layout set logo Állami Egészségügyi Ellátó Központ

Alapellátási és Ellátásszervezési Osztály

jtemplate.ru - free extensions for joomla

Legutóbbi praxishirdetések

VIII. Országos Háziorvosi Napok

2009. május 22-24.; Balatonfüred (Hotel Flamingó)

A konferenciát Dr. Balogh Sándor, az Országos Alapellátási Intézet főigazgatója nyitotta meg; köszöntötte a résztvevőket, vázlatosan áttekintette a három nap programját.

A kongresszus első napjának délutánján négy előadás hangzott el (a kiadott program szerint). E periódusban az üléselnöki teendőket Dr. Rurik Imre látta el.

Dr. Tamás László A probiotikumok helye a betegségek megelőzésében, és a kiegészítő kezelésekben című előadása elején néhány fogalmat definiált. A probiotikumok a bélben, a hüvelyben, a szájüregben, a bőrön előforduló segítő baktériumok. A prebiotikumok olyan rövid szénláncú cukormolekulák, amelyek a probiotikus baktériumok tápanyagforrásai, és amelyeket a gazdaszervezet, illetve egyéb (patogén) baktériumok nem képesek hasznosítani. A szimbiotikum: a probiotikumot és a prebiotikumot együtt tartalmazó készítmény. Ezután a humán bélflóra kialakulásáról szólt: az újszülött bélcsatornája steril, immunrendszere még nem működik, ezért kórokozók támadáspontja; ebben a bélcsatornában néhány hét alatt 98-100%-ban „barátságos”, a hüvelyflórából eredő, az anyatej oligoszacharidjából táplálkozó baktériumok telepednek meg. Az anyatejes flóra kiűzi a kórokozókat, befedi a nyálkahártyát (biofilm), stimulálja az immunrendszert (fokozza az immun-toleranciát), s támogatja az anyagcserét. A bélflóra változik az életkorral.

A felnőtt bélflórája 1-1,5 kg tömegű, benne a Bifidus flóra részesedése 3-5%. A bélflóra gátolja a „káros” baktériumok megtelepedését - részben a kötőhelyekért, a tápanyagért, az oxigénért való vetélkedésből kifolyólag, részben direkt gátlás révén (pH csökkentés, hidrogén-peroxid); a bél hámsejtjeit tápláló anyagokat termel (arginin, glutamin, zsírsavak); szabályozza a bélmozgást; biofilmet képez. Tamás doktor a témában néhány kutatási eredményre hivatkozva kiemelte, hogy a bifidobaktériumok anyagcseréje csökkenti a pH-t, miközben B-vitaminok, ill. az E. coli megtapadását gátló fehérjék termelődnek; a Lactobacillusok hidrogén-peroxidot termelnek, a bélben csökkentik a pH-t és az oxigén-telítettséget. A probiotikumok alkalmazásának céljaiként megemlítette a bélflóra megőrzését; helyreállítását (hasmenés, antibiotikus kezelés után); s egyebek mellett az immunrendszer stimulálását. A probiotikumok preventív szereppel is bírnak: gyerekeknél császármetszés, antibiotikumos kezelés után, közösségbe szoktatáskor; nőknél a hüvelyflóra normalizálására, terhesség esetén; felnőtteknél a bélflóra egyensúlyának fönntartására, civilizációs ártalmak ellen. A terápiás fölhasználás esetei: gyerekkori hasmenések (rotavírus), nekrotizáló enterocolitis, hasmenés, székrekedés, diverticulosis, irritábilis bél-szindróma, pancreatitis, májbetegségek, Helicobacter pylori fertőzés, IBD (M. Crohn, colitis ulcerosa). A probiotikumok kiválasztásakor több szempontot is figyelembe kell venni (pl. összetételt, az élve való bejuttatást, az elszaporítást, a hatás tartósságát, a terápiás költséget, a páciens életkorát). Végül a Protexin termékcsalád tagjairól és jellemzőiről esett szó (pl. humán baktériumtörzsek; Lactobacillus, Bifidobacterium, Streptobacillus fajok; fenntartó adag heti 1 kapszula stb.).

Prof. Dr. Császár Albert A növényi szterinek szerepe a szérum koleszterin szint csökkentésében címmel tartott előadást. Bevezetőként azt mondta, hogy a koleszterin csökkentésére szolgáló lehetőségek még nincsenek hiánytalanul föltárva, maradéktalanul kihasználva. A növényi szterinek is olyan természetes anyagok, amelyek alkalmazhatók a koleszterin csökkentésére. A fitoszterineknek a koleszterinéhez hasonló molekulaszerkezete teszi lehetővé, hogy előbbiek a koleszterin metabolizmus meghatározott pontjain (a szintézis és a lebontás folyamataiban egyaránt) az utóbbiak versenytársaként lépjenek föl. Lényeges, hogy a fitoszterinek bejutása a szervezetbe nem vált ki káros folyamatot. A növényi szterinek is micellumok formájában vannak jelen a vékonybélben, amelyből adott fehérje továbbítja őket a bélhámba: ennél a fehérjénél jelentkezik az egyik kompetició a koleszterin és a fitoszterin közt. A bélhámban további biokémiai folyamatok zajlanak, amelyek eredményeként a koleszterin chylomycronként halad a máj felé; ezekben az észterifikációs folyamatokban lép föl további versengés. A fioszterin ugyan a bélfalból való kijutáskor is verseng a koleszterinnel, s ez éppen nem a koleszterin csökkentés irányában hat, de ez a hatás elmarad az előbbi kettő mellett. Összességben a fitoszterinek a koleszterin fölszívódását kb. 50%-ban csökkentik. A fitoszterineknek főként ez a hatása érvényesül, de ismeretesek további szisztematikus hatásai is, pl. a májban is csökkentik a koleszterin szintézis folyamatát. 1995 óta több vizsgálat bizonyította, hogy megfelelő mennyiségű fitoszterin, bizonyos időn át alkalmazva az össz- és az LDL-koleszterin csökkentését idézte elő, kb. 10-15%-kal. Hypercholesterinaemiás páciensek körében végzett vizsgálatban az össz-koleszterint 7,5, az LDL-koleszterint 11,6%-kal csökkentették, máskor enyhén emelkedett LDL-koleszterin szintűeknél 9%-os csökkenést értek el. Azt tartja a szakma, hogy általában 5%-os össz- és 9%-os LDL-koleszterin csökkenés érhető el a fitoszterinek által. A tapasztalatok közt tartják számon azt is, hogy a fitoszterin bevitel egy határon túl mérsékelten gátolja a karotinok fölszívódását, ám ez gyümölcs-fogyasztással kompenzálható. Világszerte ismeretesek a fitoszterinnel dúsított élelmiszerek (margarinok, tej, tejföl, rozskenyér), van, ami hazánkban is kapható. Császár professzor kitért arra is: I. szintű bizonyítéknak minősül, hogy a fitoszterinek csökkentik az LDL-koleszterint normo-, hyperlipidaemiás egyénekben, mindkét típusú cukorbetegekben. A naponta bevitt 2 g fitoszterin 10%-kal csökkenti az LDL-koleszterin-szintet, függetlenül a bevitel számától/módjától (ez a fitoszterin komplex hatását támasztja alá). II. szintű bizonyék, hogy a napi rendszerességgel bevitt fitoszterineknek nincs ismert mellékhatása (kb. 10 év távlatában); csökkenhet a szérum karotinoid-szint, ami viszont a szokásosnál több, nagy karotinoid tartalmú zöldség, gyümölcs fogyasztásával ellentételezhető. Korai atherosclerosisban és sitosterinaemiában szenvedő betegeknek nem ajánlatos a fitoszterinnel dúsított ételek fogyasztása. A növényi szterinek koleszterincsökkentő hatása a dózissal növekszik, ám napi 3 g fölött nincs további hatás. A szterint és a statint együtt alkalmazva a két koleszterin csökkentő hatás összegződik (10% + 25% = 35%). További adalék: a dúsított fitoszterin-bevitel familiaris hypercholesterinaemiában is 7,4%-os össz-, és 10,2%-os LDL-koleszterin csökkenést eredményezett egy idézett vizsgálatban, egy másik (saját) vizsgálatban ez az értékpár 7,5, illetve 13% volt. Az evidenciák közül kiemelkedik a fitoszterinek LDL-koleszterin csökkentő hatása. Az ATP III. ajánlás szerint is javasolt napi 2 g szedése. 2008-ban az Európai Élelmiszer-biztonsági Hatóság (EPSA) is rögzítette állásfoglalásában, hogy a napi 2-2,4 g fitoszterin bevitel mintegy 9%-kal képes csökkenteni a szérum LDL-koleszterin szintet. Császár professzor végül arra hívta föl a figyelmet, hogy a normális étkezéssel kb. 0,3 g fitoszterint juttatunk a szervezetbe, holott ennek a közel tízszerese a kívánatos; ennyi pedig kb. 25 g - fitoszterinnel dúsított - margarinban van.

Dr. Zarándi Ildikó előadásának címe: Homeopátia. A homeopátia a terápiás módszerek egyike, amely az ember egészét (testét és lelkét) egyaránt figyelembe véve, természetes anyagokból készült szerekkel – mellékhatás mentesen gyógyít. A gyógyszerei a szervezet saját öngyógyító erőit stimulálják, reakcióképességét fokozzák a betegség legyőzésére. Az előadó röviden beszélt a homeopátia elnevezésről (homoion pathos = hasonló szenvedés), az alapjairól (Hippokratész: „Ugyanazon dolgok, amelyek kiváltották a betegséget, meg is gyógyítják azt.”; Egy és ugyanazon anyag toxikológiai hatása és gyógyító hatása között gyakran nagymértékű a hasonlóság.); történetéről (kiemelve Friedrich Samuel Hahnemann szerepét; s a hazai vonatkozásokat). A homeopátia 3 törvényét is ismertette. A hasonlóság törvénye (Similia similibus curentur, hasonló a hasonlóval gyógyítható) az anyagok toxicitása és terápiás képessége közti hasonlóságon alapul. Az infinitezimális dózis és potenciálás a másik törvény: a homeopátiás gyógyszerek a kvantumfizika szabályai szerint működnek; az egymást követő hígítások és dinamizálások (potenciálás) során a gyógyszer erőssége nő (a potencia a gyógyszer erősségét, hatékonyságát fejezi ki). Az individuális gyógyítás (a 3. törvény) lényege, hogy a klinikai képpel kapcsolatos összes testi és pszichés tünetre koncentrál. A homeopátiás szerek törzskönyvezett gyógyszerek, gyógyszerkönyvek tartalmazzák az összetételüket, elkészítésük szabályait. Eredetüket illetően természetes szerek: növényi (65%), ásványi (28%), állati (5%) eredetűek, valamint nozódák (bioterápiás szerek). Részben mono, részben komplex készítmények. A biológiai kutatásokról szólva Zarándi doktornő egyebek mellett megemlítette, hogy 1991 óta 170 meta-analízisből 81 szignifikánsan pozitív eredményt adott a homeopátia hatékonyságára vonatkozóan; szólt az allergiát, az aszpirint, az arzén hatást érintő eredményekről; s Masaru Emoto vizsgálatáról, amely a víz információ hordozó közeg voltára irányult. Beszámolt a hazai egyetemi homeopátiás orvosi képzés gyakorlatáról. Bizonyos gyakorlati tudnivalókat ismertetett (pl. a golyócskák, tabletták szopogatandók, csecsemőknek kevés vízben oldva adhatók, a szer bevétele előtt és után enni, inni, illatanyagokat használni, dohányozni nem ajánlatos). A homeopátia fő területeit is áttekintette (krónikus és akut betegségek, utóbbiak közül pl. allergiák, fogbetegségek, kiütéses betegségek, bőrbetegségek, gastroenterológiai, urogenitális betegségek, pre- és posztoperatív kezelés, traumák, sérülések, pszichés problémák). Fölhívta a figyelmet arra, hogy a homeopátia nem helyettesítheti a betegség diagnózisának fölállítását; s a homeopátiás terápiának is vannak határai (pl. sebészeti beavatkozást nem helyettesít, hiánypótlásra nem alkalmas). Előnye: az alapanyagai természetes eredetűek, nincs mellékhatás, sem allergiás reakció, hozzászokás nem alakul ki, prevencióra is alkalmas, hagyományos szerekkel kombinálható, bármely korban és állapotban adható, erősíti az immunrendszert.

Dr. Toldy-Schedel Emil előadásának címe: Az újraélesztés alapjai. Bevezetésül arról ejtett szót, hogy a cardiovascularis betegségek világszerte egyre növekvő fenyegetést jelentenek a népességre. Például 2020-ra a rokkantságot okozó betegségek körében várhatóan az ischaemiás szívbetegségek az első, a cerebrovascularis kórképek a 4. helyre kerülnek (közéjük az unipoláris depresszió és a közúti balesetek ékelődnek, s követi őket a COPD). A hazai halálozási statisztikák élén is a keringési betegségek állnak évtizedek óta. A CV rizikó és mortalitás ugyan Magyarországon a közelmúltban valamelyest csökkent, ám az EU-s „tizenötökhöz” képest az elmaradásunk nőtt. Ezután fogalmak definiálása következett. Az alapfokú újraélesztés (BLS) a szöveti oxigenizáció mesterséges fönntartását jelenti addig, amíg a keringés újraindítására nem nyílik lehetőség. A magasszintű újraélesztés (ALS) a spontán keringés újraindítása eszközökkel, gyógyszerekkel és beavatkozásokkal. A postresuscitatio (PLS) pedig a spontán keringés helyreállítása (ROSC) után a reperfúziós károsodások és a cardiovascularis stabilizálás érdekében végzett komplex terápia. Az adott kórállapotban minden esetben megkülönböztetik a szükséges és az elégséges ellátást Az előbbi: a vitális paraméterek biztosítása, a megfelelő monitorozás, követés, a fájdalom csillapítása, a nyugalomba helyezés, a pszichés támogatás. Az utóbbi: a további egészségkárosodás megelőzése – a későbbi terápia befolyásolása nélkül. Az alapfokú újraélesztéskor tehát a vitális paramétereket (légzés, keringés) kell pótolni (szervperfúzió fenntartása) addig, amíg a megfelelő eszközök (defibrillátor) és gyógyszerek (adrenalin, atropin) nem áll rendelkezésre. Toldy-Schedel doktor ezután a BLS-re, az AED használatára, valamint az ALS-re vonatkozó algoritmusokat mutatott be. Fölsorakoztatta a túlélési lánc elemeit: (korai!) észlelés, BLS, defibrillálás, ALS. Kitért a carotis pulzus megítélésének viszonylagos megbízhatatlanságára, a föltétlen segítséghívás gyakori eseteire; a speciális körülmények között történő keringés megállás eseteire. Meghatározta a defibrillálást: a VF/VT megszüntetése az elektromos stimulus (shock) leadását követő 5 másodpercen belül. Ennek két feltétele: a kritikus myocardium tömeg depolarizálódása; a fiziológiás pacemaker működésbe lépése. Választ keresett arra a kérdésre, hogy mikor érdemes defibrillálni, illetve mikor előnyösebb CPR-t kezdeni; ismertette a monofázisú és a bifázisú rendszereket. Kifejtette, hogy mikor jelent megoldást az AED; szemléltette a használatát, felhívta a figyelmet a defibrillálás veszélyeire (pl. rossz indikáció, szívizomkárosodás, bőr égési sérülése, a jelenlévők figyelmetlenségből adódó elektromos sérülése), valamint a veszélyeztetett beteg felismerésére (anamnézis, panaszok, tünetek alapján; az utóbbiak közül a keringésmegállás 80%-át megelőzi: tachypnoe, tachycardia, hypotensio, tudatzavar). Az előadás két tanulságos eset ismertetésével zárult.

Az előre meghirdetett program kiegészítéseként az USÁ-ban élő és praktizáló Dr. Szabó Tamás Kiropraktika az alapellátásban címmel adott elő szakmájának amerikai gyakorlatáról, képzési rendjéről. A kiropraktika természetgyógyászati módszer. E módszer a gerincoszlop bántalmaira, annak nyaki, háti, derék és keresztcsonti részeire, az ezeket alkotó csigolyákra, porckorongokra, ízületekre, valamint a gerincből kilépő idegekre koncentrál. Alapelve szerint a szervezet irányító rendszere az idegrendszer, ez irányítja a többi szervrendszer működését; s az idegrendszert ért kóros hatás a szervezet más részein is megnyilvánul. A gerinc csigolyái rendellenesen elmozdulhatnak és ebben az állapotban rögzülhetnek (subluxatio, ill. ízületi blokk), ekkor irritálják a kilépő idegeket, vagyis az idegrendszert, aminek következtében az adott ideg által beidegzett területen fájdalom, zsibbadás, izomgörcs, merevség, gyengeség, keringési rendellenességek, ödéma, a belső szervek sorvadása és működési zavara, kóros állapot alakulhat ki, porckopás, meszesedés, porckorongsérv, mozgáskorlátozottság léphet föl. A hosszú időn át fennálló folyamat visszafordíthatatlan változásokhoz vezet. A csigolyaelmozdulást kiválthatják: akut trauma (esés, baleset), rossz testtartás, testi és lelki túlterheltség, stressz, mozgáshiány, továbbá egyidejű és korábbi egyéb betegségek, a gerinc fejlődésének rendellenességei, táplálkozási hiányosságok. A kiropraktizőr a vizsgálat során kideríti a beteg kikérdezésével, ortopédiai, neurológiai állapotfelméréssel, speciális tapintásos vizsgálattal, szükség szerint röntgen vizsgálattal, melyik csigolya mozdult el, s az elmozdult csigolyát manuálisan, adekvát mozdulatokkal, a kiropraktika műfogásaival visszaigazítja Ezáltal az idegek felszabadulnak a nyomás alól, ez vezet a gyógyuláshoz.

A második nap délelőtti blokkjában Dr. Balogh Sándor volt az üléselnök, egyszersmind a kerekasztal megbeszélés moderátora. Utóbbi fórum a Cukorbetegség régen és most címet viselte. Ennek keretében két előadásra került sor.

Dr. Hídvégi Tibor A diabetes régen és napjainkban – changing diabetes című előadása bevezetéseként leszögezte, hogy a diabetes világjárvány; a 2-es típusú diabetes prevalenciája folyamatosan nő az urbanizáció ártalmai, az elhízás, ezzel párhuzamosan a mozgásszegény életmód fokozódó terjedése miatt. Egyéb aggasztó tények fölsorolása mellett elmondta, hogy a diabetes 5-10 évvel rövidíti meg a betegek életét, a halál oka szív-érrendszeri betegség. A prevalenciája Afrikában 3,1%; Európában és észak-Amerikában 5-10%; Indiában és a közel-Keleten 10-20%; a nyugati kultúra hatásának kitett bennszülött népességben pl. Ausztráliában 20-30%. A 2-es típusú diabetes diagnosztizálásakor már jelentősen csökkent a β-sejt funkció; ekkor a korai inzulinválasz már csökkent, vagy akár hiányzik is. Hídvégi doktor a diabetes kezelés mérföldköveit vette sorra ezután (1922.: inzulin terápia; 1946.: NPH inzulin; 1950.: sulphonylurea terápia; 1952.: lente inzulin terápia; 1960.: biguanidok; 1975.: HbA1c mérés; 1980.: inzulin pumpa, vércukor önellenőrzés; 1993.: DCCT; 1996.: ultragyors analógok; 1998.: UKPDS; 2000.: glargin), majd a hatásos és tartós glikémiás kontroll ismérveit sorakoztatta föl (kezelés a célérték eléréséig; pathogenetikai alapú kezelés; korai kombináció bevezetése; komplementer hatásmechanizmusú OAD-k kombinálása; 9%, vagy e fölötti HbA1c esetében kombináció, vagy inzulin bevetése). A MDT 2009. évi szakmai ajánlását idézve a vonatkozó célértékeket is bemutatta. Fölhívta a figyelmet arra, hogy a diabeteses betegek 80%-ában a betegség megelőzhető lett volna/lenne a helyes táplálkozás megvalósításával és a fizikai aktivitás fokozásával. Diabetes prevenciós tanulmányokra is hivatkozva áttekintette a Nemzetközi Diabetes Szövetség (IDF) ajánlását a 2-es típusú diabetes megelőzésére. Az IDF-nek ismeretes a prevenciós stratégiája; ebben például megkülönböztetik a változtatható és a nem változtatható kockázati tényezőket. Előbbi pl. az elhízás, a túlsúly, a mozgásszegény életmód, a korábban fölismert IFG/IGT, a metabolikus szindróma, a csökkent HDL-koleszterin, az emelkedett triglicerid szint, gyulladásos környezet; utóbbi pl. az etnikai hovatartozás, a családi kórelőzményben megjelenő 2 DM, a nem, az életkor. A nagy kockázatú személyek, a célcsoport fölkutatása a prevencióban kiemelkedő fontossággal bír. Erre szolgálnak az elterjedt kérdőívek is (pl. FINDRISK, ADA Risk Test, Thai risk score). A kockázat mérésére is megvannak az eljárások, amelyekre alapozhatók a kockázat csökkentésének lépései. Jó esetben a cukorbeteget gondozói munkacsoport övezi. Az edukáció paradoxonja a cukorbetegeknél is föllép: a betegség kialakulásával, súlyosbodásával, azaz a múló idővel az edukáció hatékonysága, a páciens motiváltsága ugyan nő, de a kezelési lehetőségek tere szűkül. Ismeretesek azok a gátló tényezők is, amelyek a kezelés sikeressége ellen hatnak. Hídvégi doktor fölvillantotta az EASD-nek a coronaria betegségre és a diabetesre vonatkozó vizsgálati algoritmusát, az ESC/EASD ajánlását a kezelési célokra vonatkozóan, valamint az Image (Development and Implementation of a European Guideline and Training Standars for Diabetes Prevention) projekt aktualitásait. Végül a Magyar Diabetes Társaság epidemiológiai vizsgálatának sarokpontjait (a FINDRISK kérdőív szerkezetét, értékelését, a vizsgálat menetét) tárta a hallgatóság elé.

Dr. Bibok György Changing diabetes – Novo Nordisk a cukorbeteg ellátás szolgálatában címmel adott elő. A Novo és a Nordisk két dán vállalat volt, amely 1923-ban egyesült Novo Nordisk néven. Egyéb tevékenységeik mellett mindinkább a diabetes betegségre, az ellátására, illetve ennek kapcsán az inzulinra koncentráltak – mind a kutatását, mind a fejlesztését, mind az előállítását illetően. Az északi vállalat Magyarországon is megtelepedett: az itteni cég hazánk piacvezető inzulinforgalmazója. - A cukorbetegség egyre inkább világjárvány formát ölt. Manapság is vélhetően 250 millió cukorbeteg él a Földön, számuk becslések szerint 400 milliósra duzzad 2025-ig. A cukorbetegek fele nem tud a betegségéről, ezek állapota folyamatosan romlik a kezelés hiányában. A kezeltek közül is csak minden másodiknál eredményes a terápia, azaz jutnak megfelelő szintre az ún. célértékek. Kiemelkedő jelentősége van az utóbbiak közt a HbA1c értéknek. – A Novo Nordisk a betegség járványszerű terjedésének megállítását, az ellene való széleskörű föllépést tűzte a zászlójára. Ennek alapja a betegséggel kapcsolatos tudományos és gyakorlati adatok összegyűjtése, földolgozása, a betegség megismertetése, az edukáció, a megelőzés, a szűrés, a korszerű és hatékony terápia. Ezt célozza a Changing diabetes kampány is, amelynek vezérmotívuma: együtt változtathatunk. Az ún. Changing diabetes barométer a vonatkozó adatok (tkp. a diabetes kimenetelének mutatói) folyamatos összegzésére alapozva irányt szab az egészségügyi fejlesztésnek. – Magyarországon az egészségügyi alapellátás az egyéb betegellátók mellett sokat tehet a Changing diabetes mozgalom mind jobb eredményeiért, ezért az Országos Alapellátási Intézet is fölkarolta a kezdeményezést.

Ezután következett Prof. Dr. Böszörményi Nagy György előadásaHázi betegellátás: oxigénterápia címen. Az oxigénterápia jellemzően a krónikus degeneratív, súlyos klinikai státuszban lévő betegeket érinti, általában tüdőgyógyászati feladat, ritkábban kapcsolódik cardiologiai, háziorvosi ellátáshoz. Böszörményi Nagy doktor ennek előre bocsátása után a téma orvostörténeti hátterére világított rá: az 1770-e években terelődött a figyelem a levegő égést tápláló tulajdonságára. 1774-ben Joseph Priestley higany-oxidot hevített, s tapasztalata szerint a keletkező gáz a gyertya lángját fényesebbé tette, belélegzésekor pedig megkönnyebbültség érzetét váltotta ki. Antoine Lavoisier 1777-ben a levegőről kinyilvánította, hogy az két gáz keveréke: egyik az életfontosságú, az égést, a légzést tápláló rész (később kapta az oxigén nevet); a másik komponens – az ugyancsak később elnevezett – nitrogén. Az oxigén első terápiás fölhasználása 1885-ben, az USÁ-ban történt: George Holtzapple doktor oxigént fejlesztett, s azt egy halódó pneumoniás beteg orrába vezette; pár óra múlva a légzési krízis megszűnt, a beteg fölépült. A légzés, illetve a légző és keringési rendszer élettanáról szólva elhangzott, hogy a thoraxba foglaltan működik együtt a nagy nyomást generáló folyadékpumpa (szív) és az alacsony nyomású légzőpumpa (tüdő). A hörgőrendszer a tüdőparenchimába van ágyazva; összefügg a tüdőparenchima és a légúti funkció (a tüdőparenchima fizikai állapota hat a ventilatiora). Mechanikus modellel szemléltethető a légzőrendszeri pumpa működése. Ventilatios kapacitást korlátozó betegségek alakulhatnak ki részben a hörgőfa megnövő ellenállása (sönthatás) miatt (a növekvő légúti obstrukció mögött állhat a COPD, az asztma, a nagylégúti szűkület), részben a lökettérfogat csökkenése miatt (ezt okozhatják intersticiális tüdőbetegségek, pleurabetegségek, polimyelitis, muscularis dystrophia stb.). A ventilatio zavarát jelenti az alveoláris tér szellőzésének elégtelensége; nem alakul ki a normális gáztenzió. (A hypoxaemia hátterében a hypoventilatio, illetve sönthatás tételezhető.) Másfelől a hemoglobinnak az alveolaris térben telítődnie kell oxigénnel (ez adja majd a szöveti oxigén kínálatot). A gáz-vér interface is sérülékeny terület, például a vér és az oxigén találkozásának normális ideje (0,75 sec) kóros állapotban (pl. interstitialis oedema) a harmadára csökken. Mivel a tüdő a keringéshez viszonyítva alacsony nyomású rendszer, benne a gravitáció is számottevő szerephez jut. Álló, ülő egyénben a rekesz fölött sok vér van, az apexben alacsony a perfúzió és az alveolaris ventilatio; az alveolusok a bázison lévőknél többszörösen tágasak; fekvő egyénnél a gravitáció ezt módosítja. A tüdőparenchima a korral veszít rugalmasságából, a bázison kialakuló sönthatás ezáltal is nő. E hatás növekedése olyan mértékű is lehet, hogy az oxigénkoncentráció bármilyen arányú növelése sem eredményezi már az artériás oxigénnyomás fokozását (pedig éppen erre irányul az oxigénterápia). Böszörményi Nagy doktor számba vette az artériás parciális oxigénnyomás mellett a szöveti oxigénkínálatot meghatározó többi tényezőt is: a hemoglobin koncentrációja, a szív perctérfogata, a gázdiffúzió a kapillárisokból a mitokondriumokhoz, az oxigén – hemoglobin affinitása, a helyi vér-perfúzió. Hivatkozva a fiziológiás (normális) artériás parciális nyomásértékekre mind az oxigén (100 Hgmm), mind a szén-dioxid (40 Hgmm) esetében, utalt a légzési elégtelenség két határhelyzetére: a totális hypoventilatiora, illetve a domináló söntre, valamint grafikonon szemléltette a COPD, az ARDS, a súlyos interstitialis tüdőbetegség által okozott változásokat a vérgázok artériás parciális nyomásában. Itt a COPD és az ARDS esetében az oxigénterápia hatását is fölvázolta, hozzá téve: ugyan a COPD az oxigénterápia fő indikációja, ennek ellenére a bronchitises, globális, hypercapniát produkáló típusánál ez a terápia kockázatos. Az érvényes hazai előírás a nagyon súlyosnak minősülő (IV.) COPD csoportbelieknél ítéli a gázcserezavart olyan súlyosnak, hogy tartós oxigénkezelést ír elő számukra. Előfordul, hogy COPD-ben relatív kis fizikai terheléskor is gyors oxigénszaturáció zuhanás lép föl: ekkor előállhat az a helyzet, hogy nyugalomban nem, terheléskor azonban kell az oxigénpótlás. A készülékes oxigénterápiáról 1922-ben a JAMA adott hírt. Egy 1967-es vizsgálat a tartós oxigénterápia klinikai eredményét bizonyítja: a fizikai terhelhetőség (sétával megtett távolság) számottevően több volt portábilis oxigénpótlással, mint anélkül. 1968-as közlés szerint 18 hónapos oxigénpótlás a töredékére csökkentette a kórházi dokumentáció mennyiségét. 1981-es fölmérés: az 5 éven át tartó, napi 15 órás oxigénpótlás COPD-ben a túlélést 5-7 évvel tolta ki (a kétszeresére növelte). Egy további, ugyancsak COPD-seken, 5 évre tervezett vizsgálatot 3 év múltán fölfüggesztettek, ugyanis a folyamatos (napi legalább 19 órás) oxigénterápia az éjszakaihoz (maximum 12 órás) képest kétszer akkora túlélést eredményezett már ennyi idő alatt is. Azt is bizonyították, hogy a mentális funkciókra is előnyösebb a folyamatos oxigénpótlás, mint az éjszakai. A tartós, tehát a naponta minimálisan 15 óráig tartó oxigén kezelés hatására egyebek mellett a fizikai terhelhetőség fokozódik, a nehézlégzés, a pulmonáris hipertenzió csökken, javul az életminőség, átlagosan 6-7 évvel nő az élettartam. A hazai Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium ajánlása a COPD-t illetően az oxigénterápiáról leszögezi, hogy klinikai remisszióban, a dohányzás abbahagyása után alkalmazni kell, ha nyugalomban az artériás oxigénnyomás 55 Hgmm, vagy kevesebb, vagy az oxigénszaturáció nem éri el a 88%-ot; továbbá, ha az artériás oxigénnyomás 55 és 60 Hgmm között van ugyan, de a beteg polycithaemiás, vagy cor pulmonale tünetei észlelhetők. Ezen kívül célszerű alvási apnoe szindróma irányában is vizsgálatot végezni. A COPD-ben az alvási apnoe szindróma nélkül is fölléphet izolált nocturnalis desaturatio. (Egyéb krónikus tüdőbetegségekben is előállhat alvásfüggő hipoxiás állapot.) Az előadó elkülönítette az oxigénterápia formáit (folyamatos/tartós; fizikai terheléskori; az akut légszomjat csökkentő); az oxigénforrásokat (palack, oxigénkoncentrátor, folyékony-oxigén tartály). A kb. 25 kg-os, 20 literes, 200 bar nyomású palack 66 óráig képes percenként 1 liter oxigént áramoltatni. Kiegészítő eszközök, tartozékok (pl. szelep) növelik a hatékonyságát. Az oxigénkoncentrátor a levegő nitrogénjét köti meg aluminium-szilikát szűrővel, így kis légáramlásnál 93%-ra képes az oxigénkoncentrációt növelni. Helyhez kötött és portábilis változata egyaránt van. A folyékony oxigénnel működő rendszer 31,2 l cseppfolyós oxigént tárol nagy tartályban (ez 26 ezer liter oxigén gáznak felel meg), amelyből hordozható tartályba átfejthető 8 órára elegendő adag (2 literes percenkénti fogyasztással számolva). További lehetőség az invazív, transztracheális oxigénpótlás: ez ugyan rejtett maradhat, ám egyebek mellett a nyák fölrakódása miatt kellemetlen. Magyarországon kb. 4500-5000 beteg kap otthonában oxigénpótlást, holott hozzávetőleg 40 ezer beteg szorulna rá. Befejezésként Böszörményi Nagy doktor az oxigén rendelhetőségének szabályait ismertette, valamint a hazai forgalmazókat mutatta be.

A délelőtti ülésszakasz végén tartott előadást Dr. Vajer Péter Az életmód tanácsadás lehetőségei az alapellátásban – a dohányzás leszokás segítése címmel. Elöljáróban hangsúlyozta: rendkívül fontosnak ítéli: az orvos kollégák higgyenek abban, hogy nem értelmetlen dolog a dohányzásról való leszokást támogatni dohányzó pácienseiknél, illetve általánosan: föllépni az életmód jobbításával elérhető egészség-nyereség érdekében. Az efféle attitűd eredményes lehet a dohányzáson kívül egyéb területeken is (pl. az alkoholizmus, az elhízás elleni föllépéskor). Magyarországon hozzávetőleg a háziorvosok pácienseinek egyharmada dohányzik (cigarettázik). Manapság hozzávetőleg a dohányosok felében merül föl valamikor, hogy fölhagynának szenvedélyükkel. Azt tekintik motiváltnak a dohányzásról való leszokásra, aki úgy nyilatkozik, hogy egy hónapon belül abbahagyná. Ez általában a dohányzást valamikor abbahagyni szándékozók 6-8%-a; egy 1500 fős praxist föltételezve aktuálisan kb. 50 embert jelent. A dohányzás elhagyása általában nem egyik pillanatról a másikra történik, hanem egy folyamatba ágyazottan, életforma váltás részeként. Az orvostól elvárható ún. minimális intervenció is azt jelenti, hogy a leszokási hajlandóságot, a függőség mértékét mindenkor vizsgálni kell, s ez alapján mindig valamilyen stratégiával föl kell lépni. A „megelégedett”, „öntudatos” dohányosnál természetesen más impulzussal kell hatni, mint akiben már fölébredt a hajlandóság a leszokásra. A motiváció minden spektrumát, változatát ki kell használni a dohányzás elleni kétely föltámasztásától a leszokás tényleges támogatásáig. (Viszonylag ritkán alkalmazott, bár hatásos érv lehet a dohányzás ellen, hogy hajhullást, szürkehályogot, halláskárosodást, meddőséget okozhat, általában 10 évvel rövidíti meg az életet.) Amikor a dohányosban megérett az elhatározás a leszokásra, ebben támogathatja őt az orvos; egyebek mellett a leszokás időpontjának optimalizálásában. Ismeretes, hogy a függőségek (így a dohányzás) kialakulásában 3 tényezőnek van kiemelkedő szerepe: a nikotinnak; a dohányzó egyén genetikai sajátságainak; s az illető szociokultuláris beágyazottságának. A nikotin erélyes addiktív tényező; pozitív élményt ad (pl. a koncentráció javítása, a stressz oldása révén). Belélegezve 8-10 másodperc múlva az agy megfelelő helyein bizonyos receptorok által dopamint szabadít föl. A napi 20 szál cigarettát elszívó egyénben kb. 240, dopamint fölszabadító „impulzus”-sal lehet számolni 24 óra alatt. E receptorok száma a nikotin hatására nő, következésképpen a nikotinnal szembeni tolerancia is. Ilyenkor a dohányzás elhagyása nikotin-éhséget okoz, megvonási tüneteket vált ki. Ezek a tünetek általában néhány hét után csökkennek, ám a sóvárgás a cigaretta után akár örökre megmaradhat. Az is tény, hogy a dohányzást abbahagyók általában 3-4 kg „súlytöbbletet” szednek magukra (a hiedelem szerint 10 kg-ot), ugyanis a nikotin az anyagcserét gyorsítja, viszont az étvágyat csökkenti. Ezek a hatások ellentétükbe fordulnak a dohányzás mellőzésekor; ám a nem kívánt hízás elkerülésére is található megoldás. Vajer doktor befejezésül egy jelenleg szerveződő intézményről tett említést, amely a dohányzásról való leszokás sokoldalú segítését hivatott központilag, koordinálni.

Délután a konferencia két szakaszában a minőségbiztosítás kérdései kerültek középpontba.

Az első szakaszban Dr. Brunner Péter és Dr. Szatmári Marianna voltak az üléselnökök. Ekkor három előadásra került sor, valamint felkért hozzászólók tették hozzá gondolataikat.

Alapellátási minőségi indikátorok a Donabedian és az EFQM rendszerek ötvözésével címmel adott elő Dr. Szatmári Marianna. Avedis Donabedian (1919-2000) személyéről és munkájáról szólt először, majd bemutatta a Donabedian-féle minőségbiztosítási rendszer elemeit. Leszögezte, hogy a tárgyalt rendszer nem a teljesítményt (output), hanem az ellátás kimenetelét vizsgálja, következésképpen nem képezheti a finanszírozás alapját. (Arra a teljesítmény indikátorok szolgálnak.) E rendszer egyik sarkpontja a struktúra (viszonylag stabil jellemzők tartoznak ide, pl. a hátrányos helyzet kompenzálása, az infrastruktúra, a sürgősségi és ügyeleti rendszer formája, a praxis pácienseinek száma, koreloszlása, a rendelő hangulata, a praxisba tartozó páciensek „hűsége” a praxishoz). A másik maga a folyamat: az ellátás: az ellátók és az ellátottak közti interakciók sora (pl. átlagos várakozási idő, előjegyzett betegek aránya, gondozási esetek átlagos gyakorisága – krónikus betegségenként, orvos – nővér arány, a prevenciós tevékenység aránya az összeshez, együttműködés a szociális ellátással, a beteg-dokumentáció minősége). Harmadik sarkpont az ellátás kimenetele az ellátottak szempontjából (pl. a régió adataihoz viszonyított morbiditási gyakoriság, a szűrővizsgálatokon résztvevők aránya korcsoportonként, a szűrővizsgálatok rendelkezésre állása, négyszemközti találkozások lehetősége, kiegészítő szolgáltatások, a szolgálat elleni jogos panaszok száma). A negyedik pedig az ellátás kimenetele az ellátók szempontjából (pl. számítógép használatának elterjedtsége, szakorvosi konzílium hozzáférhetősége, továbbképzés elérhetősége, önsegítő csoportok támogatása, a team munka minőségének, változásának saját megítélése). Mind a négy megadott szempont külön értékelendő ún. indikátorok által. Ezek: a hozzáférhetőség, a technikai menedzsment, az emberi kapcsolatok és a folyamatosság. Az EFQM-ről (Európai Minőségmenedzsment Alapítvány) azt emelte ki az előadó, hogy ez lehetővé teszi az indikátorok számszerű megítélését; az ellátás minőségének az optimálishoz viszonyított százalékos értékelését; a vizsgálat ismétlése pedig a fejlődés trendjét fedi föl. Ezek után arról szólt, hogy a minőségbiztosítási rendszer a szakfelügyeleti munkát miként segíti: egységes vizsgálati szempontokat ad; a vizsgálat ismétlésekor a változások felszínre kerülnek. Szatmári doktornő a későbbiekben áttekintette a témára vonatkozó pályázati eljárást, vizsgálatot, az eddig elvégzett munka eredményeit. 250 praxis (129 felnőtt, 79 gyerek, 42 vegyes) kapcsolódott be a munkába; ezek településtípus szerinti megoszlása: 39 fővárosi, 69 megyei jogú városi, 82 városi, 60 községi. Rávilágított az értékelési prioritásokra, ezek különbségeire a felnőtt, illetve a gyermek háziorvosi és vegyes praxisok esetében, majd számba vette a konklúziókat (pl. az OEP finanszírozási alapját képező teljesítmény indikátorok mellett szükség van a minőséget megítélő indikátor rendszerre is; a kommunikáció fejlesztésével az információkat tágabb körbe el kell juttatni; a 250-es minta eredményei alapot teremtenek a továbblépésre).

Dr. Balázs Mihály Azonos elvek – eltérő praxisok című előadásában az ő vezetésével összeállított önértékelési rendszert ismertette, s érveket hozott föl arra vonatkozóan, hogy ez a rendszer alkalmas minden praxistípus fölmérésére. Ugyanis bizonyos kritikus vélemények szerint azt csak felnőtt korosztály mérésére kellene használni. Balázs doktor vegyes körzetben dolgozik, a praxisában a páciensek 18%-át teszi ki a gyermekpopuláció. Sorra vette a lehetőségeket: vagy kihagyják a gyermekeket az önértékelésből, velük kapcsolatban eltekintenek az indikátoroktól; vagy rájuk erőszakolják a felnőttekre vonatkozó mutatókat; esetleg a gyermekekre más szisztémát dolgoznak ki, vagy kombinálják a két rendszert. Véleménye szerint a gyermekekre vonatkozóan ugyanolyan fontos a minőségi megközelítés, mint a felnőttekre. Esetében a páciensek 82%-ának a mérése (a 18%-nyi gyermek elhagyása) értékelhetetlenné torzítaná a szisztémát; a felnőtt-, illetve a gyermekpopuláció egyes mutatói értelmezhetetlenek a másik közegben, noha a maguk helyén nélkülözhetetlenek; két gyökeresen eltérő indikátor rendszer együttesen nem alkalmazható; zavart kelt évenként az átmenő korosztály stb. Végül is az azonos elvű értékelés mellett döntöttek. A döntésük mellett további szempontok is szóltak: a felnőtt, vegyes, és a gyermek háziorvosi praxisokban a finanszírozás és a szakfelügyelet hasonló elveken nyugszik; a gyermekellátásra kidolgozott, publikált önértékelő indikátor rendszer nem ismeretes; kívánatos a különféle típusú praxisok összehasonlíthatóvá tétele nem csak az adott típuson belül, de a különfélék között is. Különös tekintettel arra, hogy Magyarországon a háziorvosi praxisok 54%-a felnőtt; 23-23%-a pedig vegyes, illetve gyermek háziorvosi praxis. A Donabedian rendszert találták alkalmasnak arra, hogy a viszonylag tág váza, a strukturáltsága okán egyszerre lehetővé teszi a különféle praxisok összehasonlítását, minden érdemi specifikum befogadásával. Néhány alapelvet rögzítettek. A praxis sajátságait képezze le; nem adaptálnak fogalmakat a két értékelési típus egyikéből a másikba; a terminológiai különbségeket szem előtt tartják; a kiegyensúlyozott pontozási struktúra állítja párhuzamba a kategóriákat – az összemérhetőség érdekében. Az elkészült rendszerben a váz azonos; az adható pontok aránya, a pontszám különbözik; alkalmazták a gyermekgyógyászati, illetve az ellátásra jellemző specifikumokat, megnevezési distinkciókat (pl. bababarát váró, preventív célú látogatások; nővér ~ asszisztens, védőnő; nem kötelező védőoltások ~ morbiditás gyakoriság; életkornak megfelelő táplálás ~ krónikus betegségcsoportok trendje, túlsúlyosok aránya. Diszkusszió gyanánt az előadó egyebek mellett arra is utalt, hogy jelentős anyagi értékű szoftverre lenne szükség a továbblépéshez; s a fejlesztést folytatják, amihez a jobbító fölvetéseket, az elkötelezett kollégák közreműködését szívesen veszik.

Dr. Sonkoly Iván Minőségi indikátorok Békés megyében – „Pilot study” című előadásában egy vizsgálatot mutatott be. A kérdőíves vizsgálatban különböző kistérségek (Békéscsaba, Békés, Gyula, Orosháza, Mezőkovácsháza, Szarvas, Szeghalom) 189 praxisából 95-en vettek részt (ez 50,3%-os részvételi arányt jelentett). A praxisok közt volt megyei jogú városi, kisvárosi, községi, tanyás. A hozzáférhetőség, a technikai menedzsment, az emberi kapcsolatok, a folyamatosság mutatóinak az optimumhoz viszonyított arányai szerint a legerősebbek a folyamatosság (kb. 82%), a leggyöngébbek az emberi kapcsolatok mutatói (kb. 74%) voltak. A 90% fölötti értékű indikátorokat tekintették erősségnek, ezek a mutatók: a szabadságon kívüli távollét, a továbbképzési lehetőségek, a diagnosztikus és terápiás eszközök használata, az ellátással kapcsolatos panaszok, a jó orvos-beteg kapcsolat, a munkatársak együttműködése, a praxishoz való ragaszkodás, a szűrővizsgálatok rendelkezésre állása, a team működésének erősödése. Az 50%-os érték alatti indikátorok gyengének minősültek: a praxissal kapcsolatban lévő önsegítő csoportok, az orvos és a szakdolgozók részvétele az önsegítő csoportok tevékenységében, a dohányzás, a túlzott alkoholfogyasztás elhagyásának trendje, a praxis munkájának támogatása az önsegítő csoportok által. A kistérségeket egymáshoz hasonítva: köztük nem volt szignifikáns különbség; az indikátorcsoportok aránya, sorrendje hasonló. Településtípusok szerint vizsgálva az indikátorokat: a kisvárosok mutatói voltak a legjobbak, majd sorrendben következnek a megyei jogú városok, a községek, a tanyák praxisainak mutatói. Az emberi kapcsolatok mutatói mutattak egyértelműen arányt (fordítottat) a település nagyságával. A Békés megyei adatok Szabolcs megyei adatokkal való összevetéséből egyebek mellett kiderült, hogy az egyes indikátorcsoportok aránya, trendje mindkét megyében hasonló. Ugyanebben a relációban az orvostól és a praxistól függő indikátorok például azt mutatták, hogy nincs lényeges különbség az orvos és a praxis munkájának minősége között; Békés megyében minden indikátorcsoportban nagyobb az orvostól függő érték, azaz erősebb a külső tényezők befolyása. Sonkoly doktor következtetésül elmondta: a minőség-ellenőrzés alkalmazott módszere hasznos eszköz a háziorvosi praxisok önértékeléséhez és a szakfelügyelői értékeléshez; alkalmas hosszútávú követésre, ismételve a fejlődés vagy visszafejlődés megítélésére; az összehasonlíthatóság érdekében azonban további fejlesztésekre van szükség (pl. a kérdőív adatainak integrálása az informatikai rendszerekbe).

Dr. Holló Margit hozzászólásában hangsúlyozta, hogy a szakfelügyeleti rendszer számára hasznosítandónak ítéli a minőségbiztosítás előbb ismertetett elemeit, s ezek kiválóan kiegészítik a HES tartalmait.

Dr. Soltész Andrea azt tette hozzá, hogy a korábbi gyakorlat szerinti időszakos szakmai beszámolók elkészítésekor is fölmerült az egységesítés kívánalma; s a minőségbiztosítás elemei e területen is a továbblépés alapjául szolgálhatnak.

A Dr. Balogh Sándor által moderált, ugyancsak a minőségbiztosítással foglalkozó (második) rész kerekasztal formában zajlott; Prof. Dr. Hajnal Ferenc, Dr. Brunner Péter, Dr. Kőrösi László és Dr. Füredi Gyula közreműködésével.

Dr. Kőrösi László tartotta a bevezető előadást Indikátorok a háziorvosi rendszerben címmel. Előzményként megemlítette, hogy a 2008. november 13-án Pia Schneiderrel, a Világbank képviselőjével született megállapodás bizonyos kötelezettségeket ró a hazai egészségügyi ellátórendszerre, egyebek mellett az alap- és szakellátási indikátorok tekintetében is. A háziorvosi hálózat jellegzetességei közül kiemelte, hogy 6800 háziorvosi szolgálat működik Magyarországon; havonta 5 millió orvos-páciens találkozás történik a keretein belül; ez az ellátási forma lakosság közelinek tételezhető; a háziorvos „kapuőri” szereppel bír; az alapellátásnak kiemelkedő szerepe van a népesség egészségi állapotát illetően; az egészségügyi (primer, szekunder, tercier) prevenció adta lehetőségekkel számolni kell. A minőség és hatékonyság szempontjait alapul kell venni indikátor rendszer konstruálásakor (pl. a minőségi ellátás ösztönzése, a munka mérhetősége, a szakmai irányelvek megvalósulása, a finanszírozhatóság); mindezekben nemzetközi példák segíthetnek. Az indikátor rendszer, illetve a minőségbiztosítás kérdései kapcsán figyelembe veendő általános fogalmakat, elveket tekintett át (a praxis munkájának mérése, teljesítménymutatók, finanszírozási elemek, adott esemény előfordulásának mértéke; a betegelégedettség vizsgálata, a hatékonyság növelése, a költségek csökkentése, az ellátás kimenetelének vizsgálata, a teljes rendszer fölülvizsgálata). Kőrösi doktor ezután rátért egy konkrét indikátor rendszer bemutatására, amelyről azonban kihangsúlyozta, hogy ez nem véglegesített, jóváhagyott formula. A létrehozásakor jelenleg rendelkezésre álló adatokra alapoztak (a gyors elindíthatóság és az adminisztrációs teher minimalizálása okán), objektív mérőszámokat kerestek, a háziorvosoktól származó közvetlen adatokon kívül más adatbázisokhoz is folyamodtak, a komplex háziorvosi tevékenység értékelését célozták, szerteágazó adatforrás- és mutatórendszerre támaszkodtak, területi és egyéb ismérveken nyugvó háziorvosi csoportokat kreáltak. Indikátor területeket különítettek el: védőoltások, kötelező és önkéntes szűrési tevékenység, népegészségügyi célú szűrésekre való mozgósítás eredményessége, gondozás, definitív ellátási mutatók, beutalási szokások, gyógyszerrendelés. A bemutatott indikátorjegyzék 12 indikátort tartalmaz: az influenza elleni védőoltás, a Pneumococcus elleni védőoltás, a háziorvos szűrési tevékenysége, vérzsír vizsgálat, mammográfia, a magas vérnyomás gondozása, infarktus utáni gondozás, a diabetes gondozása két szempontból (HgB1Ac; szemészet), stroke előfordulás, beutalási gyakorlat, antibiotikumos kezelés. Ezek mellé volt társítva a megfelelő terület (védőoltás, szűrések, gondozás, definitív tevékenység, gyógyszerrendelés), a vonatkozó célcsoport (65 év fölöttiek, 2 év alattiak, bejelentkezett biztosítottak, 40-60 éves biztosítottak, 45-65 éves nők, 50 év fölöttiek, infarktuson átesettek, a 10 ATC-t kiváltók köre), a pontérték, a maximális pontérték, az adatforrás (B 300, járóbeteg szakellátás, járóbeteg adat, gyógyszeradat, fekvőbeteg adat). A táblázatszerű jegyzékben helye van továbbá a havi átlag, illetve az együttes értéknek, valamint a vizsgált időszak megjelölésének (6; 12; 24; 60 hónap). A háziorvosi praxisokat praxis csoportokba sorolnák: megyénként, illetve a fővárosban kerületenként; aszerint, hogy a praxis városi-e vagy sem; valamint aszerint, hogy felnőtt, vegyes, vagy „gyermek”-e a praxis. Az átlagtól való eltérésben is kategóriákat különítettek el: átlag alatt; átlag fölött 5; 10; 15%-kal. E kategóriákhoz más-más díjtételek társulnak (az utóbbi kettőnél másfél, ill. kétszeres). Az országos, a régiós, a megyei, a kistérségi átlagos indikátor értékeket nyilvánossá téve az egyes háziorvosok információhoz jutnak a saját munkájukról, valamint az egyes besorolási csoportok összehasonlíthatóvá válnak, de nemzetközi összehasonlításra is mód nyílnék ilyen módon. Minden háziorvosi szolgálat maximálisan 100 pontot érhetne el e rendszer szerint. Az egyes szolgálatok pontértékeit összeadnák; az adott havi keretösszeget leosztanák az összpontszámmal, s a háziorvosi szolgálatok a pontszámuk arányában kapnák a díjazásukat. Az elméleti fölvezetés után az előadó 2008. októberi adatok birtokában számításokat, grafikonokat mutatott be (szükség szerint elkülönítve a felnőtt, vegyes, „gyermek” praxisokat; másutt tovább különítve a városi és nem városi praxisokat). A keretösszeg meghatározásának példáin kiszámolta: ha 200 millió forintot osztanak föl 195335 (2008. októberi adat) összpontszám szerint, 1023,88 a pontérték (Ft). Optimális esetben a háziorvosi kassza havi előirányzatának 10%-át osztanák föl, ezt 560 millió forintnak tételezve (keretösszeg), ugyancsak a 2008. októberi összpontszámra, a pontérték 2866,87 (Ft). Az első számítás szerint az átlagos díj közel 30 ezer, a maximális díj 102 ezer forint, a díj szórása 18 ezer forint; 560 milliós keretösszeggel számolva kb. 80 ezer forint az átlagos díj, a maximális közel 290 ezer, a díj szórása kb. 50 ezer forint. A különféle indikátorok (szűrések, mammográfia, hypertonia gondozás, infarktus utáni gondozás, diabetes gondozás, definitív ellátás, antibiotikumos kezelés) többirányú (pl. felnőtt, vegyes, „gyermek” praxis, városi, nem városi praxis; megyékre, a főváros kerületeire vonatkozó adatsorok) elemzése (pl. az átlagos értékek, a szórások) kiemelése végén Kőrösi doktor ismételten hangsúlyozta, hogy az adatok további elemzése után, újabb szakmai javaslatok alapján az indikátorok még optimalizálhatók, a rendszer bővíthető, akár egyéb szakmai mutatók bevezetésével is, több terület bevonásával, területenként több indikátor választásával, protokollok fölhasználásával.

Dr. Brunner Péter rövid hozzászólásában a minőségi elemek összehasonlításának szükségességét hangsúlyozta, amelyben pedig a protokollok, irányelvek a mérvadók.

Prof. Dr. Hajnal Ferenc az indikátorok és a teljesítménymutatók szigorú elválasztását emelte ki; más ugyanis a minőség és más a teljesítmény. A háziorvosi gyakorlatban használatos B 300-as jelentés az egészségügyi alapellátásban hűen tükrözi a teljesítményt, s korrekt alapjául szolgálhat rá épülő elbírálásoknak.

Dr. Füredi Gyula, az OALI főigazgató-helyettese azzal egészítette ki az elhangzottakat, hogy a Kőrösi doktor előadásában ismertetett indikátorokkal szakmai szervezetek korábban megismerkedhettek, azokra vonatkozóan észrevételeket tehettek, velük szemben kifogást emelhettek, ám a gyermekorvosok bizonyos kiegészítésétől eltekintve ilyenek nem történtek. Másrészt pedig a rendszer beindulása után is lehetséges a szisztéma módosítása - szükség szerint, a tapasztalatok birtokában.

A kongresszus e napján az utolsó blokk témája: az antibiotikum kezelés; moderátora Dr. Balogh Sándor volt. Ekkor négy előadás követte egymást.

Prof. Dr. Arató András előadásának címe: Probiotikumok alkalmazása az antibiotikum kezeléshez társuló hasmenés megelőzésében. Az antibiotikum kezelésben részesülők 5-30%-ában fordul elő a kezeléshez társuló, illetve az azt két hónapon belül követő hasmenés (AAD, antibiotic-associated diarrhoea). Az AAD esetében valamelyik antibiotikum hatása okozza a bélnyálkahártya gyulladását, s a következményes hasmenést. Bármelyik antibiotikum kiválthatja az AAD-t, legyakrabban az amoxicillin-cavulansav, az ampicillin, a cephalosporinok az okozója. Az antibiotikum gyakrabban a normális bélflóra egyensúlyát megbontva váltja ki az ADD-t, de előfordul, hogy a normális bélflóra károsításával patogén baktériumok előtt nyit teret. Erre példa a Clostridium difficile baktérium, amely az újszülöttek 50-70%-ában, a csecsemők 20-50%-ában, a felnőttek 3-8%-ában föllelhető, ám tünetet egészséges körülmények között nem okoz. Viszont amikor antibiotikum károsítja a normál bélflóra összetevőit, ez a baktérium elszaporodik, s toxinja tüneteket okoz. – A bélflóra normális állapotának fönntartásában a Bacteriodeseké és a Bifidobacteriumoké a főszerep, valószínűleg savanyú anyagcseretermékeiknek és antimikrobális anyagaiknak köszönhetően. Az AAD megelőzésében elsődleges, hogy antibiotikumot csak indokolt esetben, adekvát kórokozóval szemben alkalmazzanak. Előnyös a szűkebb spektrumú antibiotikum adása a széles spektrumúval szemben, ha az egyébként terápiásan hatékony. Probiotikum (olyan mikroorganizmus, amely az egyén egészségére jótékony hatású – megfelelő dózisban) alkalmazásával ugyancsak csökkenthető az AAD kockázata. A probiotikumot tartalmazó készítményekben megfelelő számú kolónia formáló egységnek (CFU) kell lennie az adott mikroorganizmusból. Általában minimálisan napi 5x109 kolónia formáló egységet kell a szervezetbe juttatni legalább 5 napon át. Az orális bakterioterápia: probiotikumok bejuttatása a szervezetbe adott betegség megelőzése vagy kezelése céljából. A különféle probiotikus törzsek hatása eltérő. A forgalomban lévő probiotikus készítmények részben élelmiszerek, illetve étrend kiegészítők, továbbá bizonyítottan hatékony gyógyszerek; az utóbbiak egy része vényköteles, de van vény nélkül kapható is. Arató doktor befejezésül a probiotikumoknak az AAD-t megelőző hatékonyságára vonatkozó vizsgálatokat, metaanalíziseket idézett; valamint probiotikum törzseket sorolt föl, társítva az alkalmazandó dózist (pl. Bacillus causii; Bifidobacterium lactis + Streptococcus thermophylus kombináció; Lactobacillus acidophylus + L. casei; L. rhamnosus; L. casei + L. bulgaricus + Streptococcus thermophylus kombináció; Sacharomyces boulardii).

Dr. Fekete Ferenc Felső légúti infekciók kezelése című előadásának elején leszögezte, hogy ezek az emberi szervezet leggyakoribb fertőzései. A kiváltói többnyire vírusok, mégis a legtöbb antibiotikum ezekre fogy. Az antibiotikum indokolatlan alkalmazása a bakteriális rezisztenciát is növeli káros következményként. A légút anatómiailag és funkcionálisan egységes, ennek ellenére bizonyos részei nem azonos gyakorisággal fertőződnek. A szájban, a garatban, az orrüregben patogén és nem patogén baktériumok egyaránt előfordulnak, az e helyeken meglévő kényes egyensúly megbomolhat virális infekciótól, antibiotikum fölösleges hatásától. A terápia helyes megválasztásához körültekintően kell tekinteni a különböző kórokozók által előidézett kórképekre. Fekete doktor számba vette a leggyakoribb felső légúti fertőzéseket, kiváltóit, tüneteit, korszerű kezelésüket. Először a közönséges meghűlést (megfázás, hűléses hurut, akut nasopharyngitis, nátha, catarrhus, rhinitis) vizsgálta, amely az orr, torok, garat nyálkahártyájának betegsége. Évente többször is fölléphet, jellemzően melléküregi, pharyngealis, alsó légúti tünetekkel (orrfolyás, köhögés, torokfájás, rossz közérzet, hőemelkedés stb.). Kiváltói vírusok (pl. rhinovírusok, parainfluenza-, corona-, adenovírusok). A betegség spontán gyógyul, legföljebb tüneti szerek alkalmazandók; a ritka bakteriális szövődményekre figyelni kell. A másik megvizsgált betegség a főként 5-15 év közöttiek körében előforduló tonsillopharyngitis volt. Ennek hátterében elsősorban vírusok (influenza-, parainfluenza-, rhino-, corona-, adeno-, herpes-, enterovírusok stb.), ritkábban egyéb kórokozók (pl. Streptococcusok, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae) állnak, gyakran ismerelenek. Jellemző tünet egyebek mellett a hirtelen magasra szökő láz, tonsillaris exsudatum, nyaki nyirokcsomó duzzanat, nyelési fájdalom, fejfájás, esetleg hányás, hasfájás, petechia a lágyszájpadon, az uvulán. (Nincs viszont hasmenés, nátha, köhögés, conjunctivitis). A diagnózis a Streptococcus pyogenes infekció bizonyításán vagy kizárásán alapul. (Arany standard a torokváladék tenyésztése.) Az ún. GAS pharyngitisek esetében a kezelés célja elsődlegesen a kórokozó eradikálása, a suppurativ szövődmények megelőzése, a klinikai tünetek enyhítése, a transzmisszió csökkentése. A terápiában az első választandó szer a penicillin. Előnye: tökéletes érzékenység, szűk hatásspektrum, hatékonyság, kevés mellékhatás, olcsóság. Hátránya főként az, hogy a hosszú, 10 napig tartó, napi háromszori bevétellel járó kezelés rossz compliance-t teremt. A kezelés eredménytelenségének több oka lehet, pl. rossz diagnózis, kopatogének hatástalanítják a penicillint. Részben ezek miatt, esetleg penicillin allergia miatt alternatív szerek válhatnak szükségessé (cephalosporin, aminopenicillin, makrolid). A harmadikként tárgyalt betegség az otitis media acuta purulenta. Minden második gyermekben egyéves korig egyszer, négyből háromban kétéves korig kétszer is föllép. A vezető kórokozó (kb. 40%-os részesedéssel) a Streptococcus pneumoniae, utána következik (kb. 30%) a Haemophilus influenzae; a többi (Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) jelentősége kisebb. (A pneumococcusok helyét haemophylusok átvenni látszanak, föltehetően a konjugált pneumococcus oltás következtében.) Jellegzetes tünetek: hirtelen fölszökő láz, fülfájás, nyugtalanság, hányinger, hányás; effúzió a középfülben (előredomborodó dobhártya, mozgásának csökkenése, megszűnte, levegő-folyadék határ a dobhártya mögött, fülfolyás); a középfülgyulladás jelei (a dobhártya erythemája, jelentős fülfájdalom). Kezelésekor elsődleges a fájdalomcsillapítás; az antibiotikum adása speciális megfontolások szerint történhet (mérlegelendő pl. az életkor, a diagnózis valószínűsége, bizonyossága). Az antibiotikum terápia első vonalát képezi a nagy dózisú amoxicillin, súlyosabb esetben clavulánsavval kiegészítve; alternatíva: cefuroxim-axetil; penicillin allergia esetén korszerű makrolid vehető számításba; kivételes esetekben adható a ceftriaxon. A kezelés időtartama két éves kor alatt 8-10 nap, e fölött 5-7 nap. A negyedikként áttekintett betegség az akut bakteriális rhinosinositis volt. Ennek patofiziológiájáról Fekete doktor elmondta, hogy egy vagy több melléküreg nyálkahártyájának gyulladása, duzzanata jellemző, utóbbi gátolja a melléküreg ürülését; az allergiával számolni kell; valamint strukturális eltérésekkel. A kórkép általában nem specifikus felsőlégúti huruttal kezdődik, ezek (orrfolyás, orrdugulás, köhögés, hőemelkedés, láz, fájdalom, étvágytalanság) kifejezetté válnak, elhúzódnak. A kórokozókat illetően élen áll a Streptococcus pneumoniae, a Haemophilus influenzae, a Moraxella catarrchalis (valamint vírusok). A diagnózis megállapításában a klinikai tünetek elsődlegesek, ugyanis a rhinoscopia megtévesztő lehet, az AP-röntgenfölvétel nem elég szenzitív, a szövődményes, súlyos esetekre tartalékolandó, esetleg a műtéti anatómia földerítésére; a laboratóriumi eltérések nem jellegzetesek, sem specifikusak. Antibiotikum kezelés ajánlatos az elhúzódó (7-10 napnál tovább) esetekben, súlyos klinikai kép esetén, szövődmény (ethmoiditis, pansinuitis, osteomylitis, cellulitis orbitae, abscessus, meningitis) föllépésekor. Az első vonalban 10-14 napig nagy dózisban (80-90 mg/kg/nap) amoxicillin adandó; alternatíva: amoxicillin-clavulánsav, cefuroxim-axetil, makrolidek, ceftriaxon.

Prof. Dr. Szalka András Az alsó légúti bakteriális infekció korszerű kezelése – a COPD heveny kiújulása című előadását azzal vezette be, hogy az idült obstruktív pulmonáris megbetegedés, a COPD népbetegség, s világszerte terjedőben van. A hátterében főként a krónikus bronchitis, ritkábban az emphysema pulmonum áll. A COPD-re jellemzőek a heveny kiújulásos szakaszok, az akut exacerbációk (AECOPD), amelyek súlyosbítják is a betegséget. Az exacerbáció akut kezdettel jár, a stabil állapotból 24 órán belül bekövetkezik a romlás, amely kikényszeríti az addigi terápia megváltoztatását. Kategóriái: enyhe, közepesen súlyos, súlyos (az utóbbi esetében indokolt a kórházi kezelés). A kategorizálás alapja: fokozódó nehézlégzés, a köpet mennyiségének és gennytartalmának növekedése, ezek mellett felső légúti infekció, láz, gyakoribb köhögés, 20%-os pulzusszám vagy légzésszám emelkedés. A heveny kiújulást természetesen a kórelőzmény is befolyásolja. Az akut exacerbációk kiváltói 80%-ban mikroorganizmusok. Az AECOPD felét okozzák baktériumok, 20-30%-át vírusok, kb. 10%-át atípusos kórokozók. Az infekciók kórokozói például: Haemophylus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, ill. influenza, parainfluenza vírus, rhinovírusok. Az antibiotikum terápia céljául Szalka doktor az akut infekció minél gyorsabb gyógyítását, a gyulladásos válasz elnyomását, a további szövődmények magakadályozását jelölte meg. Ideális antibiotikumnak tekintik az AECOPD kezelésében azt a szert, amelynek jó a penetrációja, az antibiotikum aktivitása, a klinikai hatékonysága, kevés a mellékhatása, jó a compliance-e, költséghatékony és hosszú infekciómentességet biztosít. A háziorvosi gyakorlat ajánlásait az AECOPD antibiotikumos terápiájára az ún. winnipegi kritériumok és rizikótényezők együttes figyelembe vételével alakították ki. Általánosságban igaz, hogy az antibiotikum kezelés csak bakteriális fertőzéskor indokolt. (A szükségtelen és túlzásba vitt antibiotikum használat számunkra kedvezőtlenül befolyásolja a patogének rezisztenciáját, illetve a beteg normális baktériumflóráját is károsítja.) Viszont az AECOPD kiváltó ágense nem mindig határozható meg, ezért az antibiotikum terápia gyakran empirikus alapú. Végül Szalka doktor egy táblázaton szemléltette, hogy a különböző betegcsoportokra (akut tracheobronchitis; rizikó nélküli egyszerű, krónikus bronchitis; rizikó melletti komplikált, krónikus bronchitis; krónikus bronchialis suppuratio) miféle tünetek jellemzők, a háttérben mely kórokozók tételezhetők, s mi az empirikus terápia.

Dr. Torzsa Péter Antibiotikum használat a háziorvosi gyakorlatban című előadását azzal vezette be, hogy mind az alapellátásban, mind a járóbetegellátásban a kelleténél gyakoribb az antibiotikumok alkalmazása. (Egy amerikai fölmérés szerint az ottani járóbetegellátásban az antibiotikum használat harmada fölösleges.) Kontinensünkön az antibiotikum használat gyakoriságát, indokoltságát illetően hazánk a középmezőnyben van. Az antibiotikumok helyes használatának alfája: annak pontosítása, mikor és melyik antibiotikumhoz kell nyúlni. Ez részben a beteg kikérdezésén nyugszik; mi a panasz, van-e láz, infekció, ha igen, virális-, vagy bakteriális-e. Számot kell vetni azzal, hogy a páciensek az orvosokat hajlamosak presszionálni az antibiotikumok fölírására; a kérést el kell utasítani, ha indokolatlan. Ugyanis ennek egyik veszélye abban nyilvánul meg, hogy az antibiotikumok fölösleges alkalmazása kedvez a rezisztens törzsek kialakulásának, amelyek pedig visszavetik az antibiotikumok hatékonyságát. További lényeges elem az infekció helyének kiderítése (légúti, húgyúti, nőgyógyászati, gasztrointesztinális). Ezután Torzsa doktor a húgyúti fertőzésekről beszélt. Föltételezése szerint a háziorvosok viszonylag jól ismerik a pácienseiket, azok egészségügyi státuszát, aktuális állapotát, immunrendszerük állapotát, kísérőbetegségeiket; mindezek ugyanis befolyásolják az antibiotikumok választását. Az utóbbihoz természetesen figyelembe kell venni a betegség várható lefolyását, továbbá az antibiotikum jellemzőit (spektrum, farmakokinetika, mellékhatás, interakció). A húgyúti fertőzések a leggyakoribb bakteriális infekciók (a nők 15-25%-ában legalább egyszer bekövetkezik az életben; a férfiaknál a fiatalabb korosztályban ritka, 1% alatti az előfordulási arány, viszont idősebb korban 10%-ukat érinti). A fertőzések változatos kórformákat öltenek (a tünetmentes bakteriuriától az urosepsisig). A klinikai következményei közé tartozik a vesefunkció romlása, a hypertonia, a magzati-anyai morbiditás. Jelentőségük a tetemes költségvonzatukban, és az antibiotikumos rezisztenciára gyakorolt hatásukban is megmutatkozik. Többnyire ascendáló fertőzések; az uropatogének hátterében az Escherichia coli, a Staphylococcus saprophyticus, a nem uropatogének hátterében más bélbaktériumok, a Pseudomonas aeruginosa, az Enterococcusok állnak. Az acut cystitisre áttérve elhangzott, hogy ennek kórokozói: az Eschericia coli (70-95%), a Staphylococcus saprophyticus, a Proteus mirabilis, Klebsiella speciesek, Enterococcusok. A betegség patomechanizmusa: az uropatogén kórokozók a széklet flórájából a gátra kerülve kolonializálják a hüvelybemenetet, s innen ascendálnak a hólyagba; kockázati tényező a szexuális aktivitás, a spermicid szerek használata, illetve korábbi antibiotikum kezelés. A klinikai képét jellemzi a dysuria, a suprapubicus fájdalom, a haematuria; a diagnosztikát segíti a klinikai képen kívül a leukocyturia, a bacteriuria föltárása. Differenciáldiagnosztikailag fontos a megkülönböztetés az urethritistől, és a vaginitistől. A terápia empirikusan: főleg második generációs fluorokinolonok, fosfomycin, nitrofurantoin; célzottan: TMP/SMX. A rekurráló cystitis fél év alatt legalább kétszer, vagy egy év alatt háromszor jelentkezik; döntően (95%) reinfekció. Kockázati tényezőt jelent, ha valakinek genetikai okból az urogenitális epitheliuma nagy affinitással köti az Escherichia colit; ha az illető gyakran váltja szexuális partnereit, lokális spermicideket alkalmaz; illetve a posztmenopauza állapotában az ösztrogénszint csökkenésével a normális hüvelyflórában növekszik a Gram-negatív baktériumok száma. A rekurráló cystitis diagnosztikájának része a vizelettenyésztés, valamint esetleges komplikáló tényezők kizárása. A terápia hasonló az akut cystitiséhez; a megelőzésében szerepe van a rendezett szexuális szokásoknak. Az antibiotikum profilaxis kérdéseiről szólva az előadó szólt a folyamatos profilaxisról (ez szubterápiás dózisú TMP/SMX, vagy norfloxacin alkalmazása naponta, vagy hetente háromszor, fél éven át; a nők egy részénél ennek ellenére a profilaxis befejezése után a tünetek visszatérnek); a postcoitalis profilaxisról (TMP/SMX, vagy fluorokinolon); az önkezelés esélyéről (együttműködő páciens); az ösztrogénpótlásról (posztmenopauzában orálisan, vagy lokálisan visszaszorítja a Gram-negatív baktériumokat, csökkentve az infekció rizikóját). A nőket érintő akut, nem szövődményes pyleonephritis kapcsán kórokozóként az Escherichia colit emelte ki (70-95%), ezen kívül egyéb Gram-negatív baktériumok jöhetnek szóba; a klinikai kép ugyan lehet atípusos, ám gyakori a láz, a deréktáji fájdalom, a vesetáji ütögetési érzékenység, hányinger, hányás, vizelési panaszok. A diagnosztikát a klinikai képen kívül a vizeletvizsgálat, hasi ultrahang alapozhatja meg. A terápia: enyhe, közepesen súlyos esetekben 7-10 napos; súlyosabb, parenteralis kezdő terápiát igénylő betegeknél 10-14 napos; gyakori a hospitalizáció. A szerek: második generációs fluorokinolok, harmadik generációs cephalosporinok, carbapenemszármazékok. A követést illetően az antibiotikum kezelés befejezése után 2-4 héttel aktuális kontroll vizelettenyésztés. Torzsa doktor áttekintette a húgyúti infekciók leggyakoribb komplikáló tényezőit: obstrukció (vesekő, tumor, prostatahypertrophia, ureter- és urethrastrictura, fejlődési/anatómiai rendellenességek, hólyagdiverticulum, vesecysta), idegen test (állandó katéter, ureterstent, nephrostoma), funkcionális zavarok (neurogén hólyag /sclerosis multiplex, paraplegia stb./, vesicouretalis reflux), metabolikus és egyéb betegségek (diabetes mellitus, veseelégtelenség, immunszupresszív állapot, vesetranszplantáció utáni állapot, szivacsvese), terhesség, egyéb tényezők (urológiai eszközös beavatkozás/műtét, vizeletdeviáció). A továbbiakban a terhesség idejében jelentkező aszimptonikus bacteriuriát vizsgálta, amelynek oka a főleg hormonális hatásra bekövetkező, zömében jobboldali ureter/pyelon dilatáció. Az epidemiológiai érték 4-7%, ám 30-40%-ban kialakulhat pyelonephritis, főként, ha hajlamosító tényezők is vannak (pl. policisztás vese, diabetes mellitus, korábbi cystitisek). Itt is az Escheria coli az elsőrendű kórokozó (80-95%), előfordul még Proteus mirabilis, Klebsiella ssp., Streptococcus agalacticae. A diagnózishoz fontos a vizelet vizsgálata pyuriára, tenyésztésre, antibiotikum érzékenységre, hemokultúra végzése és hasi ultrahang vizsgálat ugyancsak szükséges. Szövődményként fölléphet például APN (magzati és anyai károsítással), gyakoribb koraszülés, kissúlyú magzat, vesefunkció romlás. A terápia: béta-laktámok, makrolidek, illetve alsó húgyúti infekcióban nitrofurantoin alkalmazása, figyelemmel kísérve a gyógyszerkinetika esetleges változását. Bacteriuria a terhesség 9-17. hetében lép föl leggyakrabban, a szűrésre (vizeletüledék vizsgálata, nitritteszt) az első terhességi vizit az ideális alkalom. A következő fejezet az előadásban a húgyúti infekciókat taglalta diabetes mellitus esetén. A diabetesekben a betegek 70%-ának veseérintettsége is van; a cukorbetegek körében a bacteriuria előfordulása 16-29%, s sűrűbbek a súlyos lefutású infekciók. A patomechanizmusra elsődlegesen jellemző: csökken a granulocyta funkció, fokozott a bakteriális adherencia, a diabeteses neuropathia következtében hólyagdiszfunkció alakul ki. Kórokozók: Escheria coli, Klebsiella speciesek, Enterococcusok, Candidák. Torzsa doktor összevetette az alsó húgyúti infekció kezelésére vonatkozó terápiás elveket is diabeteses és nem diabeteses betegek esetében. Vizelettenyésztés az előbbiek körében ajánlott, az utóbbiaknál nem; az antibiotikum terápia időtartama – az előző egymásutániság szerint – 7-10, ill. 3-5 nap. Relapsus, illetve rekurráló infekció valószínűsége diabetesben jelentős, nem diabetesben kicsi; kontroll tenyésztésre mindkét populációban csak kudarc esetén van szükség. Empirikus terápiára ajánlják a cukorbetegeknél a fluorokinolokat, a béta-laktamázra stabil penicillineket, a harmadik generációs orális cephalosporinokat; a nem cukorbetegeknél a cotrimoxazolt, a fluorokinolokat, a béta-laktámokat, a fosfomycint - a helyi rezisztencia viszonyokat tekintetbe véve. Az erysipelas elsődleges kórokozója a Streptococcus pyogenes, ritkán a Staphylococcus aureus, amely hámsérülésen át jut a bőrbe, majd a nyirokutakon a kötőszövetbe, a nyirokcsomókba, néha haematogen úton távolabbi testrészekbe. Klinikai tünete a hidegrázás, láz, fájdalom, a bőr éles széllel hyperaemiássá, oedemássá válik, a terjedés lángnyelvszerű; gyakran jelenik meg az arcon, a testnyílások körül. Kezelése penicilinnel, allergia esetén makroliddel történik; helyileg gyulladáscsökkentő kenőcs, borogatás alkalmazható. A korszerű komplex antibiotikum kezelésről azt emelte ki az előadó, hogy az anti- és a probiotikum együttesen alkalmazandó, ugyanis az utóbbival csökkenthető az antibiotikum terápia folytán föllépő, főként a Clostridium difficile által okozott infekció, amelyet hasmenés kísér (a felnőttek 5-30, a gyermekek 10-40%-ában). A World Gastoenterology Organisation (WGO) provitaminokról szóló dokumentumában javasolja a megfelelő probiotikum használatát: antibiotikum kezeléshez társuló hasmenés megelőzésére gyermekekben és felnőttekben egyaránt; valamint a Helicobacter pylori eradikáció adjuváns kezelésére. „A probiotikumok jótékony hatású baktériumok, javítják a bélflóra működését, elősegítik az emésztést. A B-vitamin komplex termelő képességéből kifolyólag az antibiotikumok és a kemoterápia okozta dysbacteriosis és dysvitaminosis rendezésében is jelentős szerepük van. A bélfal-immunitás helyreállításához is hatékony segítséget nyújt a probiotikum.” (Ezzel a kiemeléssel zárta az előadását Torzsa doktor.)

Vasárnap délelőtt tartották a Szakfelügyelői módszertani értekezletet Dr. Brunner Péter vezetésével.

Az OSZMK 2008. évi tevékenységének bemutatása, a jövő évi feladatok című bevezető előadásában Dr. Brunner Péter elsőként a területi és súlyponti kórházakat (ezeken belül a fölsorolt szakmákat) érintő ellenőrzésről beszélt. Az ellenőrzés részben a személyi-tárgyi feltételekre (minimumfeltételek) irányult, részben az adott szakterület szakmai szabályainak teljesülésére, valamint az ellátás folyamatainak áttekintésére. Az ellenőrzés komplex módon történt; meghatározott lépéseken keresztül. Párhuzamosan folytak ellenőrzések az onkológiai ellátók, onkoteamek, az alacsony műtétszámú ellátók, az egynapos sebészeti ellátást végző szolgáltatók, a perinatalis intenzív centrumok körében. A szakfelügyelő orvosok feladatai voltak: az ellenőrzések szakmai szempontrendszerének kidolgozása, a helyszíni ellenőrzések lefolytatása, az ellenőrzés során a konzultációs lehetőség megteremtése, az eredmények elemzése, javaslattétel az intézkedésre. A megszerzett tapasztalatok között említhető: jó a munkamódszer, az ÁNTSZ szakembereivel hatékony együttműködés jött létre, az ellenőrzés módszertana is gazdagodott, orvosszakmai novumok is felszínre kerültek (pl. jogszabály módosítása a minimumfeltételeket illetően). A főbb megállapítások között említhető: gyakori a szakemberhiány, az előírt műtétszám el nem érése, alapvető műszerek hiánya, az eszközök amortizációja, dokumentációs hiányok, infrastrukturális hiányosságok, protokollok hiánya, az ügyeleti ellátás megoldatlansága, hosszú várólista, a működési engedélytől eltérően magasabb progresszivitású műtétek elvégzése. Mindezek alapján az ellenőrzéseket minden szakterületen célszerű folytatni, előre elkészített (ütem)tervek szerint, az ÁNTSZ és az OSZMK munkatervébe ágyazva. Brunner doktor ezután a minőség fogalmát értelmezte az egészségügyben. Fölidézte az ellátás ellenőrzésére, felügyeletére vonatkozó törvényhelyeket, jogszabályokat, valamint ezeknek az OSZMK-t érintő passzusait. Elhelyezte e minőségi felügyelet intézményeit és folyamatait, ezek egymáshoz fűződő kapcsolatait az egészségügy rendszerében. A minőségfelügyelet keretén belül a stuktúra (minimumfeltételek, finanszírozás, szakmai irányítás, szakhelyek) és a folyamat (szakmai irányelvek, jogszabályok betartása, belső minőségügyi rendszer, kompetenciák meghatározása) elemeit adekvát módszerekkel vizsgálják. Az eredmény a életkor, az életminőség, a betegbiztonság, az elégedettség, a hatékonyság, a hatásosság fogalmaival ragadható meg. Az eredményt, a minőséget több tényező befolyásolja: a gazdasági körülmények, a finanszírozási rendszer, a külső minőség-ellenőrzés, a szakfelügyelet, a külső szakmai együttműködési feltételek, lakossági igények, a kórházvezetés színvonala, személyi, tárgyi feltételek, a belső minőségbiztosítási rendszer hatékonysága; illetve ezek mindegyike kapcsolatban van a minőségi rendszerekkel, szükséges tehát valamennyi értékelése. Brunner doktor fölsorolta a már zajló audit, illetve auditszerű adatgyűjtéseket, az előkészítés különböző stádiumában lévő auditokat, valamint megjelölte azon intézmények, szervezetek, egyének, szakemberek körét, akik az eredményt hasznosíthatják: ÁNTSZ, betegek, lakosság, betegjogi szervezetek, szakemberek, szolgáltatók, finanszírozók, EBF, EMKI, szakmai kollégiumok. Végül az OSZMK 2009. évi feladataként a szolgálatok komplex ellenőrzésének folytatását, a szolgáltatók szakmai tevékenységének minőségi színvonalának folyamatos monitorozását, a minimum föltételek fölülvizsgálatát, és az OEP finanszírozási szerződéseinek minőségi szempontból való támogatását emelte ki.

Dr. Komáromi Zoltán, országos háziorvosi szakfelügyelő főorvos hozzászólásának elején azt hangsúlyozta, hogy a vonatkozó jogszabályok megalkotásakor a jogalkotók minden bizonnyal intézményi hátteret is föltételeztek a szakfelügyeleti munkavégzés mögé, amely viszont a háziorvosi szférában – ellentétben a többi egészségügyi ellátási területtel – nincs meg. Következésképpen a háziorvosi, házi gyermekorvosi, foglalkozás-egészségügyi szakfelügyelet bármelyik szintjén is dolgozik valaki, az illető csak a saját kisvállalkozásának terhére, súlyos egyéni áldozatok árán képes minőségi munkát végezni. Vonatkozik ez például a helyettesítésre, egyebekre. További negatívumként jelezte, gyakran megesik, hogy irreálisan rövid időt szabnak valamiféle szakmai anyag véleményezésére. Olyan is előfordult, hogy általuk gondosan előkészített javaslat rendszerhiba folytán nem jutott el a címzettekhez (törvényalkotók). Ilyesmik miatt megyei szinten több kolléga is elállt a további munkavégzéstől; a hálózat ebben a formában működésképtelen. Komáromi doktor szerint a hálózat infrastrukturális támogatásra szorul, nélkülözhetetlennek látja egy közös, elektronikus adatbázis megteremtését, s általánosságban is a munka feltételeit széles körűen ki kell alakítani. Indoklásul arra is fölhívta a figyelmet, hogy az egészségügyi ellátórendszernek sikeres alrendszere a háziorvosi ellátás, ráadásul relatív kis anyagi ráfordítással tovább javítható; az ellátás minőségét az az aránypár is jellemzi, hogy például az évi 50 millió orvos-páciens találkozás mindössze 50 panaszt „eredményez”, s ezeknek sincs mindegyike megalapozva.

Dr. Felszeghi Sára előadásának címe: Célellenőrzés. 2008-ban az OMMF és az OSZMK együttesen végzett vizsgálatot foglalkozás-egészségügyi, valamint foglalkozás-egészségügyi és háziorvosi feladatokat egyaránt ellátó praxisok körében. Magyarországon törvény írja elő, hogy minden szervezett munkát végzőnek a munkáltató köteles foglalkozás-egészségügyi szolgáltatást biztosítani, a munkavégzés helyén, illetve annak közelében. A korszerűnek tekinthető multidiszciplináris foglalkozás-egészségügyi szolgálatban a foglalkozás-egészségügyi szakorvoson, s az ápolón kívül egyéb területek szakemberei is dolgoznak (pl. munkahigiénikus, pszichológus, ergonómus, toxikológus). (A munkahigiéné és a foglalkozás-egészségügy alkotja a munkaegészségügyet.) a foglalkozás-egészségügyi területen dolgozók számára előírt képzettség: foglalkozás-orvostan szakorvosi, illetve üzemi ápoló, üzemi szakápoló képzettség. 2006-ból származó adatok szerint az országban 3398 orvos látott el foglalkozás-egészségügyi feladatokat, közülük 2678 volt megfelelő képzettségű szakorvos; a 3398 orvos közül 2271-en egyéb orvosi (főként háziorvosi) tevékenységet is elláttak. Felszeghi doktornő adatsort mutatott be az ellátott munkáltatók cégméret szerinti megoszlására (pl. 2392 db, 1-9 fős mikrovállalkozás adta az ellátottak 62%-át, a 10-49 fős kisvállalkozás a 27%-át, a 250 főnél népesebb nagyvállalkozás a 2%-át). A célvizsgálatban a csak foglalkozás-egészségügyi ellátást végző praxisokban 71000 főt látott el 40 orvos; így 1800 páciens jutott 1 orvosra; ez több a szabályszerű 1200 (+20%) főnél. Ugyancsak a célvizsgálatban a foglalkozás-egészségügyi és háziorvosi feladatokat egyaránt ellátó praxisokban 31 orvos 85000 pácienst látott el; ez orvosonként átlagosan 2700 pácienst jelent; ez is több (ugyan más arányban) a szabályszerűnél. A foglalkozás-egészségügyi és háziorvosi teendőket ellátó orvosok megoszlanak aszerint is, hogy melyik tevékenységüket végzik főmunkaként. Általában jellemző a foglalkozás-egészségügyi ellátást végzőkre a túlvállalás, aminek következtében a szakmai tartalom sérül, a munkaalkalmasságra irányuló egyéb tevékenységek elmaradnak, pl. a munkahelyi egészségfejlesztés, a tanácsadás, a munkahelyi szemlék, a kockázatbecslés. További általános hiányosság nyilvánul meg például a kommunikációban, akár a foglalkozás-egészségügyi orvos és a háziorvos között. Holott ennek a két különböző szakterületnek nagyon is összerendezetten kellene működnie (az egymást kiegészítő voltuk, illetve a párhuzamosságok elkerülése okán is). A köztük való kapcsolat szorosabbá tétele szükséges, erre többféle mód kínálkozik (pl. modern információtechnikai eszközök).

Dr. Kovács Julianna, országos házi gyermekorvosi szakfelügyelő főorvos előadásában értékelte ez elmúlt időszak munkáját. Fölsorolta mindazokat a tételeket, amelyeket a szakfelügyeletnek vizsgálnia kell hivatása szerint. A házi gyermekorvosi szakfelügyelői hálózatra jellemző, hogy csökken a szakfőorvosi létszám, vannak betöltetlen kistérségi szakfelügyeletek, újragondolandó a szervezeti struktúra, az információcsere, az informatika fejlesztésre szorul, a területi gyermekellátás terén is gondok vannak. Magyarországon összesen 3100 gyermekellátó praxis van: 1520 vegyes és 1580 házi gyermekorvosi praxis (amelyből 1540 bír területi ellátási kötelezettséggel, 40 nem); az 1580-ból 19 tartósan betöltetlen. A rendszerben dolgozik továbbá 292 főállású iskolaorvos is. Kovács doktornő a továbbiakban az alapellátásban használatos különféle jelentésekről (B 300, KSH/OSAP, morbiditás, védőoltások, iskolaorvosi stb.) összegezte gondolatait. Bemutatta: 2008-ban a különböző korcsoportokat milyen arányban látták el házi gyermekorvosi, illetve vegyes körzetekben (0-1 év: 81% házi gyermekorvosi - 19% vegyes praxisban; 1-4 év: 80%, ill. 20%; 5-14 év: 76%, ill. 24%; 15-18 év: 60%, ill. 40%; átlagolva 73% áll szemben 27%-kal. Az informatikai ellátottság kapcsán kitért arra, hogy a házi gyermekellátók 98%-ának elektronikus betegnyilvántartási rendszere van, ám 33 házi gyermekorvosnak nincs ilyen rendszere. Internet hozzáférése a házi gyermekorvosok 51%-ának (a háziorvosok 71%-ának) van. Részletezte a forgalmi adatokat is: 9661950-en jelentek meg a rendeléseken, szaktanácsadásokon 1149565-en, preventív látogatás 332294 volt, beteglátogatás 516452; ezek összesen 11660261 találkozást adnak ki. 1180977 beteget utaltak szakrendelésre és fekvőbeteg gyógyintézetbe, előbbibe 1130439-et, utóbbiba 50538-at. Az ügyeleti teljesítéseket is számszerűsítette, mind a hétközbeni, mind a hétvégi esetekben; ennek elemzéséből az is kiderült, hogy 23, illetve 6 esetben egyedül látta el a doktor a feladatot. Bizonyos szakmai témákkal kapcsolatban hívta föl a jelenlévők figyelmét aktualitásokra (pl. K-vitamin profilaxis – adagolás változás; üdülési, táborozási igazolások; szakmai irányelvek, protokollok elérhetősége). Külön kitért a beutalási rend sarkalatos pontjaira, a szűrővizsgálatokkal, a védőoltásokkal összefüggő problémákra. A jövő feladatai közül a szakfelügyelői hálózatbeli, a jogalkotási véleményezési, a szakmai irányelveket, protokollokat érintő, az ellenőrzésre, a klinikai auditra vonatkozó kérdéseket emelte ki.

Dr. Muzsik Béla Az akut koronária szindróma auditja című előadása elején 100000 lakosra jutó standardizált halálozási arányszámokat (SHA) közölt régiónként az összes és korai heveny, illetve az összes és korai ismétlődő szívizomelhalást illetően, a 2007. évből. Fölsorolta ugyanennek az évnek a szívinfarktussal kapcsolatos diagnózisainak megoszlását, fekvőbeteg intézetek adatai szerint, nemenként (pl. heveny elülső fali, alsó fali, vagy egyéb lokalizációjú transmuralis szívizomelhalás, ugyanez lokalizáció nélkül, heveny subendocardialis szívizomelhalás, heveny szívizomelhalás, k. m. n., ugyanez Q hullám nélkül). Az ACS jellemzőjeként kiemelte a folyamat és az eredmények követését, az egyeztetett szakmai alapokat, a szakmai megfelelést, a protokollok és irányelvek teljesülését, az optimális betegutak, a progresszivitás teljesülésének vizsgálatát, az országos kiterjesztést. A gyakorlatról szólva megemlítette a progresszivitási szinteknek megfelelő, eltérő tartalmú kérdőíveket, az on line (és papíralapú), webfelületen át megvalósuló adatbevitelt, a betegút rekonstruálására alkalmas számítógépes rendszert, a beteg személyének anonimitását, a folyamatos működés melletti időszakos értékelést, az audit tökéletesítését. Mindehhez bemutatta webfelületet, ezen az adatok bevitelét, a megjelenő tartalmakat. Az audit eredményeit számba véve a beérkezett és földolgozott adatlapokat csoportosította eredetük alapján: háziorvostól, alapellátási ügyelettől eredt 114, mentőszolgálattól 1139, akut kórházi szakellátótól 2306, kardiológiai rehabilitációs ellátóktól néhány tucat. Az alapellátási szakasz elemzéséből kiderült: a fájdalom jelentkezésétől a segélykérésig átlagosan 433 perc telt el, a mentők riasztásáig 461. Az esetek 36,84%-ában szállították a beteget PCI-be; 14,91% volt a NSTE-akut koronária szindróma. Az alapellátáson belül a segítség 70%-a a háziorvosi ellátásból eredt, 16%-ban a központi ügyelettől, 6%-ban a háziorvosi ügyelettől. A mentési szakaszban a mentőegység típusain belül az esetkocsi 48%-os részesedéssel, a MGK 23%-kal, a rohamkocsi 16%-kal, a KIM 11%-kal szerepelt. A killip stádiumok, az EKG jellegének elemzése mellett a mentési szakról további adatként elhangzott: a riasztástól a kiérkezésig átlagosan 13 perc telt el, thrombózis az esetek 18,35%-ában alakult ki, reanimáció 4,3%-ban történt, az újraélesztések 42,86%-a volt sikeres. A kórházi szakaszt jellemző adatok: a fájdalomtól a kórházi fölvételig átlagosan 548 perc telt el, mentő juttatta kórházba a betegek 42%-át, 12% a kórházon belül került át, más kórházból érkezett 13%, saját lábán érkezett 10%, közülük minden harmadiknak volt csak beutalója. A PCI késésének az okait is vizsgálták: kb. 19%-ban a beteg általános állapota, kb. 7%-ban a beteg késése, kb. 22%-ban a betegek torlódása, 39%-ban a feltételek hiánya volt az ok, kb. 12%-ban az EKG nem volt informatív. Végül az előadó az ACS rendszer fejlesztésének vázlatát ismertette.

Dr. Gődény Sándor Az alapellátás minőségének fejlesztése (kritérium alapú klinikai audit – HMAP jelentősége) címmel adott elő. Először a minőség fogalmát magyarázta el, valamint a minőségügyi tevékenység célját definiálta. Ábrán szemléltette a struktúra (a személyzet száma, tudása, az eszközök), a folyamat (megfelelő eljárás a kellő időben), az eredmény (morbiditás, mortalitás, életminőség) hármasán át a kritériumok (bizonyítékon alapulnak, az ellátás kulcsfontosságú részeire vonatkoznak, mérhetőek) megvalósulásán alapuló egészségügyi ellátási folyamatot. Leszögezte, hogy az egészségügyi ellátás minőségét mérni kell, kitért a mérés céljaira (központi cél a minőség fejlesztése), feltételeire; a mérés módjait is fölsorolta (hatósági ellenőrzés, rutin adatgyűjtés, fölmérés, harmadik fél által végzett fölülvizsgálat, önértékelés, akkreditáció, peer review, klinikai audit rendszer – indikátorokkal). Megkülönböztette az orvosi és a klinikai auditot: utóbbi nem az orvosi, hanem a menedzseri kompetenciára irányul, nem csak az orvos, hanem pl. az ápolók, a paramedikális szakmák tevékenységére is koncentrál, célja a maximális egészségnyereségen túl az ellátás komplex javítása. A klinikai auditnak több eleme van (pl. idő, erőforrások, bizalom, kapcsolat a menedzsmenthez, oktatás, multidisciplinaritás, standardok, a változtatás iránti igény); a legfontosabb az objektív mérés. A klinikai auditnak vannak rokon területei (pl. a klinikai kutatás, a fölmérések, a rutin adatgyűjtés). Gődény doktor ezután a kritérium alapú audit-kört mutatta be, amelynek sarkalatos pontjai: a tervezés fázisában a téma kiválasztása, a standard és a kritériumok meghatározása, az adatgyűjtés, az értékelés; a jelenlegi gyakorlat fölmérése; ennek összevetése a standarddal; az eltérések azonosítása; a mögöttük rejlő okok azonosítása; esetlegesen a változtatás bevezetése; előnyös esetben a változás beépítése a rendszerbe. Idáig eljutva ismét új fogalmak definiálása következett: (leíró) standard (irányelv, szakmai protokoll, azaz annak rögzítése, miként kell a beteget az elérhető legjobb színvonalon kezelni), kritérium, indikátor (az ellátáskor előforduló események mennyiségi mérőszáma, a kritériumok teljesítésének aránya), numerikus standard (a kritériumként kiválasztott eseménynek milyen mértékben, százalékos arányban kell megvalósulnia). A leíró és a numerikus standard (tkp. célérték) között a kritérium, illetve az indikátor teremt összefüggést.

A kritérium alapú klinikai auditot példákon mutatta be az előadó, amelyben a standard egyrészt a felnőttkori hypertonia betegség, másrészt a diabetes mellitus háziorvosi ellátása volt. A téma befejezéseként a kritérium alapú klinikai audit előnyeit gyűjtötte össze, majd egyéb adatgyűjtési eljárásokat idézett föl (pl. az OEP által a felnőtt háziorvosi praxisokra tervezett indikátorjegyzéket, az OECD mutatóit). Végül a magyar lakosság egészségi állapotát reprezentáló ábrára (a születéskor várható átlagos élettartam nemek szerinti bontásban 1970-2002.) is hivatkozva az epidemiológiai adatgyűjtések mellett sorakoztatta föl az érveket; az adatgyűjtésnek pedig nélkülözhetetlen föltétele az adekvát adatgyűjtési rendszer léte/létrehozása.

Háziorvosi morbiditási adatgyűjtés program (HMAP) címmel tartott előadást Dr. Szigethy Endre. A morbiditás monitorozás lehetőségeiként megemlítette a fekvőbeteg intézetekre épülő megbetegedés regisztereket, a lakossági felmérésekből nyerhető morbiditási adatokat, s a háziorvosi morbiditási monitorozást. Az első (a fekvőbeteg intézetekre alapozott) monitorozás sajátja: az egészséginformatikai rendszernek ugyan fontos része, ám az ellátás igénybevételét tükrözi – szemben a szükséglettel, ráadásul nincsenek egységes diagnosztikus kritériumai, pontatlan a számláló, meghatározhatatlan a nevező, a jelentések nem teljesek, regionálisan eltérnek az igénybevételi szokások, kulturális tényezők befolyásolják, finanszírozási okból az adatok megkérdőjelezhetők. A második lehetőség két formája különült el: az egészségmagatartás fölmérése és a vizsgálatokon alapuló fölmérés. Az általuk gyűjthető adatok: az általános egészségi állapotra vonatkozó adatok, betegségteher adatok, szocio-demográfiai, az életmódra vonatkozó adatok, az egészséggel kapcsolatos ismeretek, a szolgáltatások igénybevétele, a velük kapcsolatos elvárások, az egészségpolitikai intézkedésekre vonatkozó vélemények. Ezen adatgyűjtési mód előnye a flexibilitás, az eredmények reprezentativitása, az adatgyűjtés standard volta, hátránya pedig az adatok megbízhatatlansága (az emlékezet torzít), korlátozottan általánosítható, az adatgyűjtés is korlátos (limitált kérdőívhossz). A háziorvosi monitorozás egyik típusa az esetalapú: ez minden orvos – páciens találkozásról jegyez adatokat, a másik a célzott típus: egy-egy betegségre, betegségcsoportra koncentrál. E bevezető után következett a HMAP céljainak fölsorolása: a legnagyobb népegészségügyi jelentőségű betegségek gyakoriságának folyamatos monitorozása (kor, nem, megyék szerint); az eredmények epidemiológiai feldolgozása és értékelése, a szakma és az egészségpolitika (helyi, országos) tájékoztatása. A program haszna: megbízható morbiditási adatok gyűlnek; az adatok a szolgáltatás fejlesztéséhez, az egészségügyi tervezéshez alapul szolgálnak. A program résztvevői a háziorvosokon kívül: az ÁNTSZ regionális intézetei, az OTH, a DE OEC Népegészségügyi Iskola. Az 1997-es kezdet óta mára 11 megyében, 192 háziorvos bevonásával kb. 400 ezer emberről gyűjtöttek adatokat a népegészségügyileg kiemelkedően jelentős betegségek prevalenciájáról és incidenciájáról. Az adatgyűjtés is szabályok szerint folyik (belépéskor prevalencia; évente korfa; rendszeresen incidencia, eltávozás ideje; egységes diagnosztikai kritériumok). A statisztikai elemzés is egységes elvek szerint zajlik (kor, nem, megyék, bizonyos esetekben országos mutatók; évente prevalencia; incidencia adatok az egyes évek során gyűjtött adatok összevonásával; mozgó átlagolás a különböző betegségek incidenciája időbeni trendjének vizsgálatához). Az eljárás önmagában hordoz minőségbiztosítási elemeket. Az eddig leszűrhető tapasztalatok (pl. eltérő jelentési fegyelem, pontatlan adatközlés) alapján menet közben javítják a rendszert. Szigethy doktor ezután röviden fölvillantotta a közelmúlt vizsgálatait (pl. a hypertonia, a cukorbetegség, a krónikus májbetegség esetében a rejtett morbiditás föltárása az 54-64 évesek körében két megyében; a hazai populációt reprezentáló genetikai referencia DNS készlet kialakítása; a hypertonia gyógyszeres kezelésének föltérképezése két megyében kialakított minta-populáció jellegzetességei alapján; eset-kontroll vizsgálat a krónikus májbetegség etiológiájának feltárására stb.). Azt a három lehetőséget is megemlítette, ahol a HMAP és a klinikai audit kapcsolódhat egymáshoz (a HMAP rendszeres adatszolgáltatásába épített modullal; re-auditálás a korábbi célzott vizsgálatok alapján; új célzott vizsgálat). Végül, mielőtt áttért a HMAP weboldal ismertetésére, a rajta végezhető műveletekre, a háziorvosok számára elérhető visszajelzésekre, a HMAP adatokból eddig nyert mutatókat vett számba, amelyek ugyancsak elektronikusan elérhetők (pl. a hypertonia, a cukorbetegség prevalenciája kor, nem szerint, adott megyék szerint, s országosan; a szívinfarktus incidenciájának alakulása 35-54; ill. 55-74 éves férfiak körében 1999. és 2007. közt – megyénként).

Ezután ismét kerekasztal megbeszélés következett A háziorvosi utánpótlás helyzete témában, amely keretében a moderátorként is közreműködő Dr. Balogh Sándor, valamint Dr. Papp Renáta azonos című referátuma is elhangzott. Résztvevők voltak: Prof. Dr. Nagy Lajos, Prof. Dr. Hajnal Ferenc, Prof. Dr. Kalabay László, Dr. Rurik Imre.

Dr. Balogh Sándor először két időintervallumban (2005. novembere és 2007. szeptembere, majd 2007. szeptembere és 2009. januárja között) szemléltette a háziorvosi rendszerbe belépő, valamint onnan eltávozó/kikerülő doktorok számának alakulását. A rendszerből kilépők száma meghaladja a belépőkét, s e tekintetben a megmutatkozó növekedési tendencia aggasztó a rendszer fenntarthatóságát illetően. Ezek a számok – rendre: 373, ill. 315 (be); 385, ill. 336 (ki). Ezután összehasonlította megyénként, illetve Budapestet is hozzávéve a 2005. és 2007. közt kilépők számát (a fővárosból 86-an váltak ki, Pest megyéből 38-an, a többi megyében ez a szám 7 és 28 közé esik). Ugyanez az adatsor az egyetemi régiókat tekintve a következő: a Budapesthez társított egyetemi régióból 174-en, a pécsiéből 87-en váltak ki, a debreceniéből 64-en, a szegediéből 60-an. 2007. és 2009. közt vizsgálva sem sokkal jobb a helyzet: a fővárosi háziorvosok száma 74-gyel, a Pest megyeieké 20-szal csökkent, a többi megyében 2 és 20 közötti számmal. A pesti egyetemi régió összességben 163-mal, a pécsi 71-gyel, a debreceni és a szegedi 55-tel, ill. 47-tel csökkent. Balogh doktor ugyanilyen módon azt is bemutatta, hogy a háziorvosi rendszerbe való belépések hogyan alakultak a jelzett időszakokban, megyei szinten, és az egyetemi régiók szintjén. Majd áttekintette a tartósan betöltetlen körzetek helyzetét regionális bontásban: Nyugat-Dunántúlon 5, Közép-Magyarországon 6, Közép-Dunántúlon 7, Dél-Alföldön 15, Dél-Dunántúl 18, Észak-Alföldön 26, Észak-Magyarországon 33 ilyen praxis van. Táblázatos formában idézte föl a hazai orvostudományi egyetemek (+ HIETE) által 1995. és 2008. közt kiadott licencvizsgák számát (a 2008. évé nem teljes adat); az összegzett szám 2230. Ennek kapcsán arra hívta föl a figyelmet, hogy a vizsgázottak kb. fele hiányzik a rendszerből; nem háziorvosként helyezkedett el. Arra is rávilágított, miként növekedett a felnőtt és vegyes háziorvosi körzetekben a 60 évnél korosabb háziorvosok százalékos aránya: 1990-ben (kb.) 10%, 2000-ben 18%, 2007-ben 27,5%, 2009-ben 29%. A továbbiakban egy diagramon szemléltette, hogy 13 jellegzetes településen miként alakul a 60 éven fölüli háziorvosok aránya, s ugyanezeken a helyeken a betöltetlen körzetek aránya. Mindezek alapján a helyzet fenyegető voltára hívta föl a figyelmet. Végül táblázatos formában foglalta össze, a magyarországi felnőtt, vegyes és gyermek-háziorvosi praxisok milyen számban viselnek területi ellátási kötelezettséget (illetve nem viselnek), hányan tartoznak egy-egy kategóriába, mekkora a kategóriák összege, s miként alakul ehhez képest a betöltetlen praxisok száma (gyermek-háziorvosi praxisból 20, felnőttből 38, vegyesből 100, összesen 158 betöltetlen). A jelenlegi helyzet leírása után a továbblépés lehetőségeiről esett szó. Jelenleg Magyarországon három úton lehet valaki háziorvos: a rezidensképzésen át, licencvizsgával, és szakvizsgával. Az OALI az ország tartósan „üres” körzetei közül a közelmúltban már ötvennél több helyen biztosította a háziorvosi ellátást sajátos szerződési és képzési struktúrával. Balogh doktor hangsúlyozta, hogy a háziorvosi utánpótlást ezen a módon nem lehet garantálni; az utánpótlás biztosítása a rezidensképzés megerősítésével lehetséges. Ám az akut probléma csökkentésére, a helyzet korlátozott, de sürgető enyhítésére az egyéni képzésen alapuló rendszer alkalmas. Ennek jogszabályi alapjait a 4/2000. EüM. rendelet 11. § (4.) bekezdése tartalmazza. (Az az orvos, aki a külön jogszabály szerinti klinikai szakképesítések valamelyikével rendelkezik, az önkormányzat által igazolt területi ellátási érdekből, az önkormányzattal megkötött feladatellátási szerződés megkötését követően – a házi gyermekorvosi tevékenység kivételével – háziorvostan szakorvosi szakképesítés nélkül is elláthat területi ellátási kötelezettséggel háziorvosi feladatokat /… a háziorvostan szakorvosi szakképesítés megszerzéséig, de legfeljebb a háziorvosi tevékenység megkezdésétől öt évig/). Az orvos a tevékenység megkezdése előtt az OALI-val szerződést köt – az orvostudományi egyetemeken történő, külön jogszabály szerinti egyéni képzésre. A háziorvosi tevékenység megkezdése előtt a jelöltnek az OALI által szervezett, a társadalombiztosítási ismeretekre irányuló képzést követő számonkérésen meg kell felelnie. A háziorvosi tevékenység szakmai felügyelet mellett végezhető: ez olyan felügyelő orvos meglétét föltételezi, aki folyamatosan elérhető konzultáció céljából, s ügyeletkor egy órán belül személyesen képes megjelenni az ügyelet telephelyén, szükség esetén. A képzés során a háziorvos jelöltnek a háziorvosi hatásköri listában foglalt ismereteket és készségeket meg kell szereznie. A képzés kizárólag akkreditált képzőhelyen történhet; az egyéni képzési terv megegyezik a 66/1999. EüM. rendeletben meghatározott program tartalmával. A képzés maximum 5 évig tarthat, 36 hónapnál pedig csak a meglévő klinikai szakképesítés során teljesített, a háziorvostan szempontjából releváns gyakorlatok idejével lehet rövidebb. A képzési tervben az egyes részek teljesítését minimum határidőkhöz kötik. A képzési tervben továbblépni csak a sikeres TB ismeretek vizsga után, illetve a háziorvosi oktató praxisban eltöltött egy hónapos gyakorlat után lehet. A TB ismeretek oktatása és a számonkérése az OALI reszortja; a háziorvosi praxisgyakorlat az akkreditált oktató háziorvosi praxisban folyik; az elsajátítandó, megszerzendő ismereteket és kézségeket a Háziorvosi Hatásköri Lista (HHL) foglalja magában. A továbbiakban a napi munkával összehangoltan folyik a képzés a különböző stúdiumoknak megfelelően. Oxyológiából az ismereteket és kézségeket a HHL vonatkozó fejezetei tartalmazzák, amelyek elsajátításához akkreditált egyetemi tanfolyam ad segítséget; ennek időtartama minimálisan 1 nap, illetve a korábbi szakvizsga jellegétől, valamint az azt követő tevékenységtől függ. A teljesítés igazolása a leckekönyv aláírásával történik. A belgyógyászat különböző területei (kardiológia, angiológia, pulmonológia, gasztroenterológia, endrokrinológia, nephrológia, hematológia, geriátria, infektológia) tanfolyamokkal és/vagy gyakorlattal társulnak; ez a penzum minimálisan 8 hónap alatt teljesíthető; ennek része az egyetem által szervezett 5 napos elméleti képzés is; e képzési terület vizsgával zárul. A gyermekgyógyászat keretében 2 hónapot kell igazoltatni gyermekgyógyászati járóbetegellátásban, 1 hónapot pedig házi gyermekorvosi praxisban. A sebészet és tarumatológia, a szülészet-nőgyógyászat, a neurológia, a pszichiátria, a szemészet, a fül-orr-gégegyógyászat, a reumatológia, ortopédia, a bőrgyógyászat esetében is meghatározott helyeken konkrét ideig tartó gyakorlatokon kell részt venni. A képzést szakvizsga előkészítő 5 napos tanfolyam, majd háziorvostani szakvizsga zárja.

Dr. Papp Renáta, az OALI osztályvezetője a témát kiegészítő előadásában a háziorvosok hatásköri listájának szerkezetéről (HHL) szólt először. A háziorvoslás specifikumait tárgyalja az I. és a XXIII. fejezet; a háziorvos szakmai ismeretanyaga és tevékenységi köre a II-XXII. fejezetekben található; úgy mint: Diagnosztikus tevékenységek, eljárások; Önálló betegellátási tevékenység; Betegellátás szakellátás irányításával; Tájékozottság. A HHL-ben foglaltak képezik a háziorvosi tevékenység alapját, nyilván való, hogy a tárgyalt képzésnek is arra kell irányulnia, hogy a leendő háziorvosok ennek megfelelően lássák el feladataikat. A rezidens képzés során a megszerzett ismereteket és készségeket teljesítményként mérik, s a ráfordított időtartamnak is van jelentősége (teljesítés). Papp doktornő kihangsúlyozta, hogy ebben az előadásban (és az előzőben is) fölvázolt képzési struktúra nem végleges változat, inkább javaslat, munkaanyagnak tekintendő dokumentum. Ennek a képzésnek a sajátossága, hogy valamennyi elemét a folyamatos munkavégzéssel kell összhangba állítani. Tehát a gyakorlat előtérbe kerül. Az adott szakmai tartalmak mellé az elsajátításukhoz szükséges időtartamokat kell társítani. A gyakorlat-orientáltság azt is jelenti, hogy az általános értelemben vett ismeretszerzés színtere főként a gyakorlat; s a képzés során is a háziorvosi problémáknak kell primátust kapniuk. Az elvi alapvetés után Papp doktornő azt mutatta be, hogy a belgyógyászaton belül az egyes szakterületeken (pl. kardiológia, pulmonológia, endokrinológia, gasztroenterológia) miféle konkrét ismeterek és készségek kerülnek előtérbe; s e képzési szakaszban miként érvényesülhet a tanfolyam egyénre szabása. Végül hasonlóan elemezte a sebészet, a szülészet-nőgyógyászat képzési területét is, valamint utalt a gyermekgyógyászat, a neurológia, a pszichiátria, a szemészet, a fül-orr-gégegyógyászat, a reumatológia, ortopédia, bőrgyógyászat tervezett kurzusaira.

Prof. Dr. Nagy Lajos hozzászólásában arra hívta föl a figyelmet, hogy föltétlenül garantálni kell e képzés szakmai minőségét. Azt is hangsúlyozta, hogy a háziorvosi utánpótlás megteremtésének, megerősödésének (fenyegetőbben: a szakma megmaradásának) feltétele: a presztízsének helyreállítása; s ez komplex feladat, ám igen sürgető. Utalt arra, hogy a korábbi előadásban idézett, kb. ezerfőnyi, licencvizsgázott, de háziorvosként el nem helyezkedő kolléga közül is bizonyosan jó pár százan háziorvosként dolgoznának, ha a feltételek vonzóak/elfogadhatók lennének számukra. Hasonló okból a frissen képzett háziorvosi rezidensek 30% szintén kihull az alapellátásból.

Prof. Dr. Kalabay László egyebek mellett szintén kiállt a képzés minőségi jellegének megőrzéséért. Leszögezte, hogy ő ugyan licencvizsga-párti (s ebben a képzési módban nincs ez), de az átképzések során szerzett elméleti és gyakorlati tapasztalatokra támaszkodva, ezeket adaptálva a tervezett képzési struktúra is hozhat eredményt. Kifejezésre juttatta, hogy fontos a folyamat előzetes, részletekbe menő megtervezése, ugyanis szerinte bizonyos „elágazási” pontoknál nem egyértelmű az algoritmus.

Prof. Dr. Hajnal Ferenc azt hangsúlyozta, hogy a jelen állapotban bizonyos társadalmi igényt kell kielégíteni; ennek a legjobb módját kell megválasztani. Véleménye szerint jelentős pozitívumai lehetnek e kezdeményezésnek. Fontos szempontnak ítélte a képzést illetően a folyamatosságot és a rentabilitást. Előre vetítette, mint áthidalandó problémát: a logisztikát, azaz a munkahely és a képzési helyszínek közt esetenkénti nagy távolságot. Utalt arra is, hogy minden érdemi kritika ellenére az egészségügy területén az EU-ban általános elvárásoknál a hazai szabályozók szigorúbb feltételeket írnak elő.

Dr. Rurik Imre azt emelte ki, hogy az egészségügyi ellátórendszer, s ezen belül is az alapellátás színvonalának javítására a soron lévő projekten kívül egyéb lehetőségekkel is élni kell. A meglévő rendszerhibákat ki kell küszöbölni. Konkrétan a praxis megvásárlásával kapcsolatos anomáliákat, az alapellátásban dolgozók kompetencia-viszonyait említette, az orvosi terhelés mérséklését illetően bizonyos feladatok delegálhatóságát, a diplomás ápolók szerepének definiálását.

A VIII. Országos Háziorvosi Napok rendezvény Dr. Balogh Sándor zárszavával ért véget.

Bejelentkezés

Bejelentkezés illetve reisztráció a praxishirdetések kezeléséhez.